 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
уровнем жизни и частотой заболевания наглядно проявляется только среди жителей больших городов, в
небольших городах она ослабевает, а в сельских районах и вообще не прослеживается.
Для объяснения этих данных традиционно пользуются двумя подходами: согласно гипотезе
«social stress» («социального стресса») или «social causation» («социальной обусловленности») за
повышенный уровень заболеваемости шизофренией ответственна жизнь в тяжелых психосоциальных
условиях. Напротив, неэтиологическое объяснение предлагает гипотеза «social drift» («социального
дрейфа») или «social selection» («социальной селекции»): уже в преддверии собственно болезни больной
шизофренией вследствие нарушения способности исполнения своей роли начинает опускаться,
дрейфовать в более низший социальный слой или не принимает участия в улучшении условий жизни,
которое обычно происходит при смене поколений в семье. Уже в 60-е годы было предложено проводить
сопоставление социально-экономических статусов больных шизофренией и их отцов. Новый
методологический подход нашли Доренвенд, Левав, Шроут и др. (Dohrenwend, Levav und Shrout et al.,
1992), сопоставив разные этнические группы переселенцев в Израиле, обладающие разной степенью
привилегированности. В соответствии с гипотезой «социальной селекции» ожидалось, что европейские
евреи, вообще лучше образованные и в большей степени ориентированные на успех, достигнут более
высоких слоев, в то время как больные шизофренией останутся в низших слоях. На самом же деле среди
представителей низших слоев этой группы наблюдалась более высокая частота заболеваний
шизофренией, чем у контрольной группы менее привилегированных евреев, переселившихся из
Северной Африки.
На материале клинических наблюдений была сформулирована гипотеза, что в этиологии
шизофренических расстройств в качестве психосоциального стрессора могут принимать участие
изменяющие жизнь события. Для перепроверки одной из таких взаимосвязей регистрировались
жизненные события, произошедшие до начала шизофрении. Так как исследования проводились только
ретроспективно, то не всегда можно было решить, какие события были следствием измененного из-за
болезни поведения пациента, какие произошли независимо от этого и в какой степени были искажены
воспоминания. Поэтому для контроля сравнивалось количество таких жизненных событий перед
началом психоза по отношению или к контрольной группе, или
к другим периодам жизни самих же
пациентов. В ряде исследований сообщалось о накоплении жизненных событий перед началом
заболевания, причем по возможности различались события, обусловленные расстройством и
независимые от него (Brown & Birley, 1968; Day, Nielsen & Korten et al., 1987). Эти исследования из-за
их ретроспективности и неудовлетворительных условий контроля имели тот недостаток, что осталось
непроясненным этиологическое, специфическое именно для шизофрении значение таких событий. Их
влияние на возникновение расстройства кажется все же менее явным, чем при аффективных
расстройствах.
Более серьезно обоснована взаимосвязь между изменяющими жизнь событиями и «рецидивом»,
т. е. вновь возникающим острым симптомом после первичного заболевания. Вентура, Нюхтерлейн,
Лукофф и Хардести (Ventura, Nuechterlein, Lukhoff & Hardesty, 1989) проспективно исследовали группу
первично заболевших пациентов ежемесячно в течение года после их выписки из больницы. Пациенты,
у которых случился рецидив, пережили в течение месяца перед повторным помещением в клинику
больше стрессов, чем в предыдущие месяцы, и больше, чем у пациентов, у которых не наблюдалось
рецидива за контрольное время. Это и другие проспективные исследования (например, Malla, Cortese,
Shaw & Ginsberg, 1990; см. прим. 35.2.1) позволили сделать вывод о связи между риском рецидива и
психосоциальными стрессами. На примере пациентов, живущих со своими родственниками, удалось
доказать влияние эмоционального климата на риск рецидива. Соответствующие работы о «выраженных
эмоциях» («expressed emotion») подчеркнули незначительный риск рецидива у тех пациентов,
родственники которых имели установку на толерантность и принятие, и повышенный риск у тех
пациентов, чьи родственники были склонны к критике и чрезмерной заботе. Эти работы представлены в
разделе «Лечение шизофренических психозов», поскольку в них содержатся терапевтические
рекомендации.
Примечание 35.2.1. Исследование риска рецидивов у больных шизофренией (Malla et al., 1990)
Постановка вопроса
Повышают ли изменяющие жизнь события риск рецидивов у больных шизофренией?
Во время исследования необходимо принять во внимание следующие соображения:
а) должно быть твердо установлено, что рассматриваемые стрессоры не являются зависимыми от
симптомов, т. е. следствием психотической симптоматики;
