 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
часть упражнений пациенты делают самостоятельно в качестве стандартизированных и
индивидуализированных домашних заданий. Эти стратегии наиболее полно описаны в пособии
Марграфа и Шнейдера (Margraf & Schneider, 1990). Они имплицитно исходят из того, что пациент
выполняет «домашнее задание», т. е. долго и достаточно интенсивно подвергает себя, следуя
рекомендациям психотерапевта, тревожным ситуациям и вне терапевтических ситуаций. Этот подход,
так как он может быть реализован в течение 45-90-минутного сеанса, ориентирован на общую
психотерапевтическую практику.
Другие авторы (например, Wilke & Hand, 1988; Fiegenbaum, 1990) в большей степени
подчеркивают значение практической конфронтации при индивидуально подготовленных или
стандартизированных учебных ситуациях под руководством психотерапевта или ко-психотерапевта,
правда, в их подходе к поведению пациента при экспозиции нет больших отличий от только что
рассмотренного. Сеансы экспозиции, во время которых пациент подвергается под руководством
психотерапевта или ко-психотерапевта ситуациям, вызывающим тревогу, длятся, как правило,
несколько часов. Иногда они длятся даже несколько дней, что зачастую трудно осуществимо в обычной
психотерапевтической практике. Большая продолжительность экспозиционного тренинга может быть
обоснована тем, что пациент должен успешно преодолеть свои тревожные реакции в физическом,
мыслительном и поведенческом плане в как можно большем числе ситуаций, что, естественно, выходит
за рамки одного терапевтического сеанса. Фигенбаум в своей терапии практикует даже однонедельный
интенсивный конфронтационный тренинг, который включает авиаперелеты в другие страны,
длительные железнодорожные путешествия в другие города и поездки на метро. Ожидается, что с
помощью тренировок и последовательного пресечения избегающего поведения можно быстрее и лучше
разорвать порочный круг тревоги. Имплицитно также ожидается, что изменятся когниции пациента, так
как за счет опыта преодоления «невероятно тяжелых» учебных ситуаций начинают последовательно
изменяться масштабы оценки феноменов тревоги и, таким образом, развиваться новые по отношению к
ним установки. Это хорошо иллюстрирует, например, следующее высказывание пациента: «Если у меня
это получилось во время тренинга, то будет получаться теперь всегда, таким образом, я решу свои
повседневные проблемы!» Дальнейшие модификации вышеописанных методов состоят в том, что
некоторые психотерапевты делают конфронтацию поэтапной (например, систематическая
десенсибилизация, см. Maercker, 1996a), а другие предпочитают начинать сразу с максимальной
сложности (метод наводнения), см. Fiegenbaum & Tuschen, 1996.
2.5. Реализация на практике и дополнительные меры
После завершения фазы конфронтационного тренинга пациент должен начать последовательно
изменять тревожное и избегающее поведение в повседневной жизни. Здесь могут потребоваться
дополнительные меры, например, общий тренинг решения проблем (Kaiser & Hahlweg, 1996) или
тренинг социальных навыков (Pfingsten & Hinsch, 1991) при хронизированных случаях расстройств. В
этой фазе стремятся к генерализации приобретенного опыта.
2.6. Профилактика рецидивов
Имплицитной составной частью поведенческой терапии тревожных расстройств является
применение целенаправленных мероприятий по предупреждению рецидивов, а также тренировка
способов поведения для преодоления рецидива.
2.7. Перспективы и вопросы, оставшиеся открытыми
Обобщая, мы можем констатировать, что в качестве эффективных методов лечения тревожных
расстройств зарекомендовали себя как фармакологические, так и различные поведенческие методы. Так
как отдельные группы методов еще недостаточно эффективны, необходимо продолжать поиск
дифференциальных показаний к специальным терапевтическим методам и с большей точностью
исследовать эффективность комбинированных терапий с антидепрессантами и другими
фармакологическими средствами, оцененную пока в метаанализе как достаточно проблематичную.
Посредственные на сегодняшний день результаты комбинированного лечения скорее говорят в пользу
того, что совмещение различных, самих по себе эффективных методик может не только не дать лучшие
результаты, но, возможно, их даже ухудшить.
