 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
время жизни», мотивировал это тем, что ему не нужно было заботиться, что надеть, что делать, куда
идти или что есть. Учитывая анамнез пациента и манеру ответа, мы не ожидали, что пациент выберет
психотерапевтическую стратегию, включающую в себя выполнение домашних заданий, подвергающих
его многочисленным новым рискам (Turner, Beidel, Dancu & Keys, 1986). Прежде чем пациент примет
соответствующую психотерапевтическую стратегию, психотерапевт, вероятно, должен будет
попробовать изменить первоначальные ожидания пациента относительно целей, продолжительности и
процедур психотерапии, помочь пациенту достичь некоторых относительно непосредственных и
практических выгод и развить отношения сотрудничества, основанные на доверии и поддержке.
При работе с пациентами, страдающими расстройствами личности, необходимо прежде всего
осознавать, что психотерапия вызовет тревогу, так как людей просят более чем об изменении
конкретного поведения или восприятия. Их просят перестать быть теми, кем они являются и кем они
считали себя многие годы. Хотя схематическая структура может быть неудобна, создавать ограничения
и вызывать чувство одиночества, для пациента изменить ее — значит оказаться на новой, чужой
территории: «Мне могут причинить вред, я чувствую серьезную угрозу, и поэтому я встревожен».
Признание тревоги, вызванной изменением, является решающим фактором успешного лечения
пациента с расстройствами личности. Пациент должен быть информирован о возможности
возникновения тревоги, чтобы это не было неожиданностью и не вызвало шок. Бек с соавторами (Beck
et al, 1985), обсуждая лечение агорафобии, пишут:
«Важно понимать, что пациент испытывает тревогу для активизации примитивных когнитивных
уровней (так как эти уровни непосредственно связаны с подобными аффектами). Повторяющееся,
прямое, непосредственное признание того, что сигналы опасности не ведут к катастрофе... увеличивает
способность примитивного уровня реагировать на более реалистические воздействия высших уровней
(р. 129).»
Один пациент сообщал, что «чувствовать себя в безопасности хорошо, и я не понимаю, почему я
должен от этого отказываться». По мере того как психотерапевт начинает помогать этим пациентам
позволять себе быть более уязвимыми, пациенты будут испытывать все большую тревогу. Если они не
способны успешно справиться с тревогой, они блокируют или прекратят психотерапию. (Объем книги
не позволяет нам детально обсудить лечение тревожных расстройств; см.: Beck et al., 1985; Freeman &
Simon, 1989.)
Осознавая важность изменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом.
Их поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их.
Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлять строго
когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолеть искажения, это не
подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностей для выхода подавляемых эмоций с
помощью фантазий или воспоминаний сами по себе не приносят успеха. Необходима
психотерапевтическая программа, которая адресована всем этим трем областям. Когнитивные
искажения пациента указывают на схему. Важными элементами также являются стиль искажения,
содержание, частота и последствия искажений.
Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию
расстройств личности.
Пример этого содержится в данных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом
(Zimmerman, Pfohl, Stangl & Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин, которые были
госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимися к заболеваниям Оси I по
классификации DSM-III. Они разделили выборку на три группы с разными показателями по шкале,
измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкала разработана для оценки состояния
по Оси IV — тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что по показателям острой
симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкала депрессии Гамильтона (Hamilton
Rating Scale for Depression) (Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека (Beck Depression Inventory), все
три группы схожи. Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличию
негативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы и сложность лечения для этих
людей значительно различались. Из 30 % всех пациентов, которые предприняли попытку самоубийства
в ходе исследования, люди, испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза
чаще, чем испытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группы с
сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 % группы со слабым
стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частые негативные события жизни были
связаны с расстройством личности и тяжестью случая, как по крайней мере отчасти связанный с
