 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
крайне важно установить четкие границы профессиональных отношений Психотерапевта с такими
пациентами. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что эти пациенты чаще, чем другие,
сообщают, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если это является частью обычного стиля
психотерапевта, более безопасно минимизировать физический контакт с этими пациентами (даже
рукопожатия, похлопывания по спине или периодические объятия), а также не отступать от обычных
правил и поддерживать однозначно профессиональные отношения. Если необходимо оказаться в
вызывающих тревогу ситуациях и психотерапевт должен находиться с пациентом вне офиса, важно
четко сформулировать цель упражнения, проводить его очень профессионально (например,
периодически обращать внимание на когнитивные структуры и фиксировать уровень тревоги) и
минимизировать случайные разговоры. Например, когда Карен из-за ее тревоги не хотела выполнять
домашнее задание, которое включало в себя вождение автомобиля, психотерапевт поехал с Карен,
чтобы помочь ей преодолеть этот барьер. Но они заранее тщательно обсудили упражнение и
спланировали определенный маршрут, и психотерапевт контролировал уровень ее тревоги и
когнитивные структуры по ходу движения, чтобы она не смогла ошибочно интерпретировать ситуацию
как просто «поездку на машине с Сэмом».
Если психотерапевт замечает признаки того, что пациент начинает чувствовать чрезмерную
эмоциональную связь с психотерапевтом, или если пациент открыто выражает эти чувства,
психотерапевту необходимо тщательно и глубоко разобраться в ситуации. Если обсуждение мыслей и
чувств пациента к психотерапевту является частью лечения, тогда естественно, что слишком личные
мысли и чувства также должны быть определены и исследованы. Для психотерапевта важно осознать
чувства пациента и объяснить ему, что это обычные реакции во время психотерапии. Однако для
психотерапевта также очень важно открыто заявить, что несмотря на эти чувства нельзя устанавливать
более личные отношения вместо профессиональных. Пациент, вероятно, будет иметь сильные
эмоциональные реакции на процесс обсуждения этих чувств, так же как и на установление
психотерапевтом четких границ. Таким образом, мысли и чувства пациента по этой проблеме должны
рассматриваться на следующих нескольких сессиях, а возможно, и на протяжении всего лечения.
Когнитивные и поведенческие вмешательства
Структурный, основанный на сотрудничестве подход, применяемый в когнитивной
психотерапии, можно использовать, чтобы помочь пациентам играть более активную роль в решении
своих проблем. Даже составление плана сессии может стать упражнением на развитие инициативы.
Этим пациентам свойственно пытаться передать все полномочия в психотерапии психотерапевту
(например, на вопрос «На чем вы хотите сосредоточиться сегодня?» они отвечают такими заявлениями,
как «О, на чем хотите» и «Откуда мне знать? Я уверена, лучшим будет то, что предложите вы»). При
стандартной когнитивной психотерапии психотерапевт предлагает пациенту выбор из ряда тем для
обсуждения и сам определяет тему для сессии, если пациентам ничего не приходит на ум. Но при
работе с пациентами с ЗРЛ важно идти чуть дальше, объясняя, что, поскольку это их психотерапия, от
них ожидают, что на каждой сессии они сами будут предлагать, как использовать время.
В случае с Карен психотерапевт смог заставить ее сотрудничать по выработке повестки дня; он
спрашивал, стоит ли им обсудить то, о чем она сказала в начале этой сессии. Например, когда в начале
одной сессии Карен вдруг сказала: «На этой неделе я ничего не сделала», — психотерапевт сказал:
«Должны ли мы включить это в наш план на эту неделю и обсудить?» — даже при том, что Карен
первоначально не предложила это как пункт повестки дня. Часть письменного домашнего задания на
неделю может включать краткую запись некоторых идей для обсуждения на следующей сессии.
Объясняя пациентам, что они должны вносить вопросы в повестку дня, продолжая спрашивать их об
этом в начале каждой сессии (даже если они снова и снова не вносят никаких предложений) и ожидая,
пока они что-нибудь предложат, прежде чем двигаться дальше, психотерапевт может таким образом
способствовать более раннему активному включению пациентов в лечение. Так как эти пациенты
обычно стремятся угодить психотерапевту, они в целом пытаются делать то, чего от них ждут. В
конечном счете Карен стала вносить собственные вопросы в повестку дня (например, «плохое
настроение», «проблемы с дочерью») на каждой сессии.
В начале лечения крайне важно ставить ясные, конкретные цели, так как прогресс в достижении
целей может использоваться как убедительное доказательство при переоценке основного допущения
зависимого человека, что он беспомощен. В конце концов, один из лучших способов оспорить
