 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
6. Не следует проявлять чрезмерную озабоченность по поводу сна, поскольку это может
усиливать бессонницу.
Бензодиазепины следует назначать в малых дозах и принимать не более 2 недель. При
продолжительной бессоннице, для которой не выявлено первичных соматических или психических
причин, бензодиазепины можно принимать более длительно, но при этом необходимо сопоставить
преимущества (эффективность) и недостатки (риск развития зависимости, психомоторных нарушений и
эмоциональной нестабильности) терапии.
Основное преимущество снотворных препаратов — уменьшение фрагментации ночного сна.
Бензодиазепины обладают целым рядом эффектов, которые сложно интерпретировать: они подавляют
парадоксальную (REM) фазу сна, удлиняют интервалы между парадоксальными фазами, удлиняют 2
фазу сна и укорачивают 1, 3 и 4 фазы. Флуразепам, темазепам, триазолам, квазепам, эстазолам
[Квазепам, эстазолам
не зарегистрированы в России. — Прим. ред.] и небензодиазепиновый препарат
золпидем предназначены специально для лечения бессонницы, хотя, как уже говорилось, у
бензодиазепиновых снотворных нет особенностей, принципиально отличающих их от других
бензодиазепиновых препаратов, например от диазепама. За пределами Соединенных Штатов в качестве
снотворных используются и другие бензодиазепиновые препараты, например бротизолам, лопразолам,
лорметазепам [Бротизолам, лопразолам, лорметазепам не зарегистрированы в России. — Прим. ред.] и
нитразепам. Небензодиазепиновый препарат золпидем практически не меняет нейрофизиологическую
структуру сна. Возможно, это связано с профилем его взаимодействия с бензодиазепиновыми
рецепторами. [Это же касается препарата зопиклон (имован), разрешенного к применению в России. —
Прим. ред.]
Стандартная доза флуразепама, вызывающая снотворный эффект у здоровых взрослых,
составляет 30 мг, хотя в некоторых случаях достаточно 15 мг. Учитывая риск кумуляции, пожилым
больным не следует принимать флуразепам и квазепам дольше нескольких дней. В этом случае
предпочтительнее прием темазепама по 15 мг. Триазолам принимается на ночь по 0,125-0,25 мг (у
пожилых — по 0,125 мг). Золпидем выпускается в таблетках по 10 мг, но пожилым и некоторым
взрослым достаточно принимать половинную дозу.
При выборе бензодиазепинового препарата важную роль играют два фактора — быстрота
действия и период полувыведения. Для больных, жалующихся на плохое засыпание, особенно важным
является фактор скорости действия препарата. Быстродействующие препараты диазепам и флуразепам
достигают максимальной концентрации в плазме крови через 0,5-1,0 час после приема. Триазолам
(максимальный уровень — через 1,3 часа) и квазепам (через 1,5 часа) всасываются со средней
скоростью. Темазепам действует медленно, достигая максимальной концентрации только через 3 часа
после приема, поэтому он менее пригоден для бессонницы с затрудненным засыпанием и его следует
принимать за час до отхода ко сну. Для лучшего всасывания все бензодиазепиновые препараты следует
принимать на пустой желудок.
Другой важный фактор при выборе бензодиазепинов — период полувыведения. При
метаболизме флуразепама образуется долгоживущий метаболит N-дезалкилфлуразепам (рис. 5.2),
который достигает максимальной концентрации примерно через 10 часов после приема препарата. Если
флуразепам принимается на ночь в течение двух недель, этот метаболит, период полувыведения
которого составляет 50-160 часов (у пожилых более 200 часов), накапливается в концентрациях, в 7-8
раз превосходящих его максимальную концентрацию при однократном приеме. Несмотря на то, что
лишь 3,5% N-дезалкилфлуразепама находится в свободном состоянии (не связан с белком), через 2
недели он вносит значительный вклад в фармакодинамическую активность. При частом приеме этот
метаболит может составлять большую часть от общей концентрации препарата в плазме крови.
У препаратов с длительным периодом полувыведения есть два преимущества: они могут
предотвращать раннее пробуждение и уменьшать дневную тревогу. Однако возможны такие побочные
явления, как остаточная дневная сонливость, когнитивные нарушения и взаимодействия с другими
средствами, угнетающими ЦНС, например с этиловым спиртом. С возрастом накопление препарата в
организме усиливается, и может развиваться интоксикация или делирий. Поэтому пожилым не
рекомендуется многократно принимать препараты с длительным периодом полувыведения, такие как
флуразепам, квазепам или диазепам.
Бензодиазепины кратковременного действия не кумулируют в организме, но после их отмены
бессонница может возобновляться, особенно если данные препараты (например, триазолам, алпразолам
или лоразепам) принимались несколько ночей подряд. При этом минимальный период, необходимый
для появления симптомов отмены, может составлять всего несколько дней. Симптомы отмены могут
