 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Несмотря на то что клозапин открыл новый важный этап в фармакологическом лечении
психозов, особенно у резистентных пациентов и особых групп больных (например, при болезни
Паркинсона), риск развития агранулоцитоза осложняет его клиническое использование. Эффективность
клозапина при лечении как позитивной, так и негативной симптоматики в острой и хронической
стадиях шизофрении демонстрирует, что эффективное лечение психозов не обязательно тесно связано с
развитием экстрапирамидных симптомов. Это наблюдение побудило на дальнейший поиск препаратов с
похожими свойствами, не вызывающих гематологических побочных эффектов.
Традиционные нейролептики различаются между собой только по уровню клинически
эффективной дозировки и частоте побочных эффектов. [Это типичное утверждение американской
психиатрической школы, считающей, что все нейролептические средства взаимозаменяемы в
соответствии с хлорпромазиновыми эквивалентами и качественно не отличаются друг от друга по
клинической эффективности. Европейская и отечественная школы клинической психофармакологии
придерживаются концепции индивидуального спектра психотропной активности препарата, в
соответствии с которой у каждого нейролептика в различной степени выражены инцизивное
(глобальное антипсихотическое), избирательное антипсихотическое («симптомы-мишени»), первичное
седативное, активирующее (дезингибирующее, растормаживающее) и депрессогенное действие, а также
имеется свой профиль неврологических и соматических побочных эффектов (Delay J., Deniker P., 1961;
Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1988; Deniker P. et al., 1990; Мосолов С.Н., 1996; 2002 и др.). При выборе
препарата спектр его клинической активности должен соответствовать особенностям психического и
соматического состояния больного. В этом состоит суть дифференцированного назначения
психофармакотерапии, в том числе антипсихотической. — Прим. ред.] Наиболее мощные нейролептики
чаще вызывают
ЭПС, а менее мощные — седативный эффект, ортостатическую гипотензию и
холинолитические побочные эффекты (табл. 2.2). Например, 8 мг галоперидола и 400 мг хлорпромазина
эквивалентны в отношении антипсихотической активности. Однако у больного, принимающего
галоперидол, существует большая вероятность развития экстрапирамидных симптомов, а у больного,
получающего хлорпромазин, вероятнее появление седативного эффекта и ортостатической гипотензии.
Атипичные антипсихотики намного реже вызывают ЭПС, но все они могут вызывать седацию,
ортостатическую гипотензию, и все, кроме зипразидона, способствуют увеличению массы тела
(особенно клозапин и оланзапин). Среди всех атипичных антипсихотиков рисперидон чаще других
вызывает повышение пролактина в плазме крови. При лечении резистентной шизофрении, за
исключением клозапина, основным критерием выбора препарата является оценка профиля побочных
эффектов, поскольку различия в терапевтической эффективности атипичных антипсихотиков у этих
больных не установлены.
Пациенту, у которого в прошлом отмечался хороший эффект терапии каким-либо препаратом,
лучше назначить тот же самый антипсихотик. Но даже если у пациента не отмечалось выраженных
ЭПС или других серьезных побочных симптомов при лечении каким-либо типичным
антипсихотическим препаратом, врачу следует рассмотреть возможность начала терапии нового
эпизода с атипичного антипсихотика, обладающего при длительном применении существенно меньшим
риском развития ЭПС и поздней дискинезии. В некоторых острых ситуациях, когда требуется
выраженный седативный эффект (например, у молодых маниакальных больных с тяжелой
бессонницей), врач может использовать комбинацию антипсихотика с бензодиазепином (например,
клоназепамом). По прошествии острого периода седативный компонент можно убрать, отменив
бензодиазепиновый препарат.
У некоторых групп больных следует избегать назначения определенных препаратов вследствие
их токсических эффектов. Пациентам с выраженными суицидальными намерениями нежелательно
назначение тиоридазина, мезоридазина или пимозида, так как эти препараты при передозировке могут
быть кардиотоксичны. Больным, у которых диагностирована глаукома,
заболевания предстательной
железы или имеются другие противопоказания к применению антихолинергических средств (например,
сопутствующий прием других препаратов с антихолинергическими свойствами, таких как
трициклические антидепрессанты), не следует назначать низкопотентные нейролептики с
антихолинергическими свойствами, особенно тиоридазин. Клозапин можно назначать больным, хорошо
соблюдающим режим терапии, так как его применение требует еженедельного контроля картины крови.
Применение антипсихотических препаратов
Вследствие того, что на фоне приема антипсихотических препаратов у пациентов могут
