 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
расстройствами. ИМАО вследствие своей токсичности являются препаратами резерва и используются у
тех пациентов, у которых другие виды лечения оказались неэффективными (ИМАО часто эффективны в
ситуациях, когда другие препараты не приносят результата). Все новейшие антидепрессанты также
имеют более благоприятный спектр побочных явлений, чем ТЦА и ИМАО.
Риск суицида
Трициклические и родственные им циклические антидепрессанты (мапротилин и амоксапин) и
ИМАО обладают узким терапевтическим индексом, что повышает риск летальности при передозировке
в отличие от СИОЗС и других новых антидепрессантов. Поэтому оценка риска суицида влияет не
только на решение о необходимости госпитализации, но также и на выбор антидепрессанта, особенно в
отношении амбулаторных больных. У больных с высоким риском суицида СИОЗС и другие новые
антидепрессанты предпочтительнее в качестве первого курса терапии, чем циклические соединения или
ИМАО. Больным с высоким риском суицида, которые не переносят СИОЗС и другие новые препараты,
либо нонреспондерам [Респондер и нонреспондер (от англ. responder) — пациент, у которого,
соответственно, развивается или не развивается положительный ответ на прием препарата. При лечении
депрессий к респондерам обычно относят больных, у которых наблюдается более чем 50%-ная
редукция симптоматики по шкале Гамильтона для депрессий. —
Прим. ред.], не следует назначать
большие дозы трициклических антидепрессантов и ИМАО или добавлять их к схеме лечения. Как
правило, больные, только начинающие лечение, или с высоким риском суицида, должны получать
ограниченное количество любых препаратов.
Оценка риска суицида должна проводиться и после начала лечения. Суицидальные мысли и
намерения могут долго не исчезать в процессе терапии. Побочные эффекты и различные жизненные
ситуации могут способствовать появлению суицидальных мыслей еще до развития полноценного
терапевтического эффекта. Вследствие этого должны предприниматься меры по предупреждению
суицида, включающие коррекцию побочных эффектов, частый контроль состояния, отмену начатого
лечения или госпитализацию.
Большая депрессия
Примерно у 50% пациентов, соответствующих критериям большой депрессии, описанным в
четвертом издании «Диагностического и Статистического руководства по психическим расстройствам»
(DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th
edition), можно ожидать полного
выздоровления после проведения одного курса лечения любым эффективным антидепрессантом (т. е.
назначенным в адекватной дозе как минимум на 6 недель). У остальных будет отмечаться некоторое
улучшение, а у 10-15% состояние не изменится. Среди больных с коморбидными психическими
расстройствами, такими как тревожные расстройства, злоупотребление психоактивными веществами,
расстройства личности или психотические расстройства, число респондеров будет меньше. У
большинства нонреспондеров эффекта можно добиться назначением комбинированной терапии, либо
другого антидепрессанта.
Согласно данным контролируемых исследований, плацебо-эффект наблюдается у 20-40%
больных. Клиническое улучшение, появляющееся в первые 2 недели лечения, затем исчезающее, более
похоже на плацебо-эффект, чем на терапевтический ответ. Следовательно, отсутствие эффекта на
ранней стадии лечения представляет собой не отсутствие истинного лечебного действия, а
свидетельствует о необходимости более интенсивного или длительного лечения. Плацебо-эффект менее
вероятен у больных с более тяжелыми депрессивными нарушениями.
Наиболее распространенными причинами неэффективности медикаментозной терапии являются
неадекватная дозировка препарата и недостаточная продолжительность лечения. При отсутствии
эффекта существует множество схем, в которых рассматриваются как различные варианты замены
препарата, так и потенцирующая
[Потенцирующая терапия (англ. augmenting therapy) — применение
антидепрессантов в комбинации с препаратами, не являющимися антидепрессантами для
потенцирования антидепрессивного эффекта. — Прим. ред.] и комбинированная терапия. Большинству
пациентов с тяжелой депрессией, резистентных к адекватной медикаментозной терапии, может помочь
электросудорожная терапия (ЭСТ), если ее применение возможно и приемлемо для пациента.
Некоторые формы краткосрочной психотерапии (когнитивная и интерперсональная терапия) при
неглубокой депрессии могут быть столь же эффективны, как и фармакотерапия, а комбинированное
