 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
качестве дополнения при коррекции избегающего поведения, катастрофического мышления и
гиперчувствительности к телесным ощущениям (тревожная сензитивность), которые в большей степени
ответственны за рецидивирование и хронификацию течения панического расстройства.
Коморбидная депрессия при паническом расстройстве встречается очень часто, что заставляет
выбирать терапию антидепрессантами, а не бензодиазепинами, в качестве первичного лечения обоих
этих состояний. Для лечения панического расстройства, не осложненного депрессией, а также для
коррекции резидуальных тревожных симптомов можно выбрать высокопотентные бензодиазепины.
Существенными преимуществами антидепрессантов являются низкий риск развития зависимости и
меньшие трудности при длительном применении (см. раздел 5); серьезными недостатками —
отставленное начало действия, большее число побочных эффектов, меньшая эффективность в
отношении купирования тревоги ожидания и меньшая гибкость при использовании по мере
необходимости.
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
Обсессивно-компульсивное расстройство включает в себя повторяющиеся навязчивые мысли,
которые пациент считает продуктом своего собственного сознания (обсессии) и/или повторяющееся
поведение, кажущееся целенаправленным и призванное предотвратить или нейтрализовать
угрожающие ситуации, вызывающие тревогу (компульсии). Из всех психотропных препаратов,
применяемых в настоящее время в США при лечении ОКР, контролируемыми исследованиями и
большим клиническим опытом была подтверждена эффективность только кломипрамина и СИОЗС.
При их адекватном применении улучшение развивается примерно у 50% пациентов. Все эти препараты
оказывают мощное и относительно селективное действие в отношении блокады обратного захвата
серотонина (хотя основной метаболит кломипрамина обладает выраженной способностью блокировать
обратный захват норадреналина).
Несколько меньше исследований и клинических случаев указывают на позитивное
антиобсессивное влияние других препаратов, включая ТЦА (например, имипрамин, дезипрамин,
амитриптилин и доксепин), ИМАО и высокопотентные бензодиазепины. Доказательства эффективности
этих препаратов на больших когортах больных отсутствуют. Согласно отдельным наблюдениям, ИМАО
могут быть особенно эффективны, если течение ОКР осложнено паническими атаками, социальной
фобией или тяжелой генерализованной тревогой. Хотя бензодиазепины в целом неэффективны при
лечении ОКР, в одном контролируемом исследовании клоназепам превосходил плацебо. Если
навязчивые мысли носят странный (бредоподобный) характер, пациентам может ставиться
неправильный диагноз психоза и назначаться антипсихотическая терапия. Антипсихотические
препараты должны использоваться и при лечении ОКР в случаях, резистентных к стандартной терапии,
или, если имеются сопутствующие шизотипические черты и клинически значимые тики.
[Среди
антипсихотиков в этих целях обычно применяются препараты, сильно и относительно избирательно
блокирующие D2-дофаминовые рецепторы, такие как галоперидол и пимозид. Это связано с тем, что на
уровне базальных ганглиев серотонинергическая и дофаминергическая системы находятся в
реципрокных отношениях, и снижение активности серотонинергической системы ведет к увеличению
активности дофаминергической, что может быть скорректировано путем назначения
дофаминблокаторов. Вместе с тем вызываемая нейролептиками экстрапирамидная симптоматика может
усилить моторные нарушения. Поэтому в последние годы все чаще рекомендуется применять
атипичные антипсихотики (прежде всего, рисперидон в дозах 2-4 мг/сут), причем как при ОКР в чистом
виде, так и при шизообсессивном варианте ОКР у больных с шизотипическим расстройством личности
или малопрогредиентной шизофренией. — Прим. ред.]
При купировании обсессий наиболее эффективным считается психофармакологическое лечение.
Пациенты с преобладанием ритуалов часто лучше поддаются поведенческой терапии, включающей
экспозицию (например, пациент со страхом заражения прикасается к источнику этого страха) и
предотвращение ответа (например, пациенту не позволяется исполнять ритуалы в течение
определенного периода времени). Для большинства больных оптимальным является комбинация
психофармакотерапии и поведенческой терапии.
При лечении ОКР кломипрамин обычно применяется в дозах 150-250 мг в сутки с учетом
ограничивающих его использование антихолинергических эффектов. В дозах свыше 250 мг возрастает
риск развития судорожных припадков. При лечении обсессивно-компульсивного расстройства СИОЗС
требуются более высокие дозы, чем применяемые обычно при лечении депрессии. Для флуоксетина,
