 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
терапии литием в анамнезе, частая смена фаз, симптомы дисфории, смешанные аффективные
состояния, коморбидные психические расстройства (включая расстройства личности) и сопутствующие
соматические заболевания. Соматические заболевания могут затруднять достижение адекватной
концентрации лития в крови. Например, при заболеваниях почек нарушается экскреция лития и,
следовательно, требуется тщательный мониторинг как концентрации лития, так и солевого баланса. При
дисфункции синоатриального узла возникает вопрос, безопасно ли использовать литий в отсутствие
водителя ритма? Деменция, даже в легкой форме, также затрудняет применение лития (как и других
психотропных препаратов), поскольку повышается риск развития лекарственной энцефалопатии.
Сочетание маниакального эпизода с любым соматическим заболеванием или с неаффективным
психическим расстройством приводит к тому, что больной либо не получает адекватные дозы лития,
либо слабо реагирует на них.
Если после 2-3 недель приема терапевтических доз нормотимиков не наступает заметного
улучшения, следует задуматься, нет ли у больного какого-либо сопутствующего соматического или
психического заболевания, включая злоупотребления лекарственными препаратами, которое мешает
достижению эффекта. При недостаточной эффективности комбинации лития и нейролептиков может
помочь один из противосудорожных препаратов — вальпроевая кислота или карбамазепин. В
настоящее время многие клиницисты сразу назначают вальпроевую кислоту в качестве препарата
выбора при лечении биполярного расстройства.
Некоторые больные, резистентные как к литию, так и к противосудорожным препаратам, хорошо
реагируют на комбинированную терапию. При этом можно по-разному комбинировать
противосудорожные препараты (вальпроевую кислоту, карбамазепин, габапентин, ламотриджин и
клоназепам) [В последнее время к этому списку антиконвульсантов, эффективных при лечении мании и
биполярного расстройства, присоединился топирамат (топамакс). —
Прим. ред.] с литием и
нейролептиками. Однако при комбинированной терапии возрастает риск неврологических побочных
явлений, особенно у пожилых больных. Существуют данные об успешном комбинировании
вальпроевой кислоты с карбамазепином у больных, резистентных или интолерантных к литию.
Вследствие фармакокинетических взаимодействий дозу вальпроевой кислоты следует увеличить, а дозу
карбамазепина уменьшить. Кроме того, карбамазепин может ускорять метаболизм одновременно
назначаемых нейролептиков и бензодиазепинов, которые метаболизируются через систему цитохрома
P450 3A4 (см. ниже раздел «Применение противосудорожных
препаратов в психиатрии»). При очень
тяжелых маниях, когда препараты первой линии неэффективны, применяется электросудорожная
терапия (ЭСТ). Преимуществом ЭСТ является быстрое наступление эффекта. Часто ремиссия
достигается после 6 сеансов (сеансы проводятся 3 раза в неделю). ЭСТ не относится к методам первой
линии, в частности из-за того, что лечение биполярного расстройства требует длительной
профилактической терапии, которая не может проводиться с помощью ЭСТ. ЭСТ безопасна и
эффективна у больных, получающих литий или нейролептики. При использовании вальпроевой
кислоты или карбамазепина повышается судорожный порог, что требует некоторой коррекции лечения.
Депрессивная фаза при биполярном расстройстве
При длительном течении биполярного расстройства периодически необходимо проводить
терапию антидепрессантами. В настоящее время считается, что применение антидепрессантов при
биполярном расстройстве повышает риск перехода в маниакальную или гипоманиакальную фазу или
индуцирует развитие быстрой цикличности. Переход в маниакальную фазу может наблюдаться
фактически после любого курса антидепрессивной терапии и ЭСТ. Поэтому при лечении депрессивных
эпизодов биполярного расстройства антидепрессанты обязательно сочетают с нормотимиками и, по
возможности, сокращают время их применения. Такой подход кардинально отличается от лечения
монополярной (рекуррентной) депрессии (см. главу 3). С течением времени некоторые больные с
хроническими суицидальными наклонностями могут чувствовать себя лучше при использовании одного
лития (влияние других нормотимиков на суицидальное поведение изучено хуже), чем при длительном
применении антидепрессантов. Если в течение депрессивной фазы возникают психотические симптомы,
необходимо дополнительно назначить нейролептики или прибегнуть к применению ЭСТ.
Все современные антидепресанты эффективны при лечении депрессивной фазы биполярного
расстройства. Вероятность перехода в маниакальную фазу ниже при применении бупропиона, чем при
использовании других антидепрессантов, однако такая возможность существует и для бупропиона.
Литий не очень
эффективен при лечении депрессивных эпизодов биполярного расстройства, но у
