 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
воду на и так исправно работающую мельницу самообвинения. Аналогично, усиливая самообвинения,
действуют и упр¸ки-пожелания, чтобы пациент немного собрался, взял себя в руки: эти пожелания
могут привести к нежелательному эффекту, когда неуспех после соответствующей попытки со стороны
больного рассматривается как личностная несостоятельность, и таким образом, ещ¸ больше увеличивает
субъективный долговой сч¸т.
Подобное справедливо и в отношении простодушных рекомендаций развлечься или рассеяться,
которые не затрагивают профессиональной или деятельной несостоятельности, а подчеркивают
неспособность получать удовольствия.
Склонность к самоубийству и показания к госпитализации. Ввиду угрозы жизни больного,
возникающей вследствие стремления к самоубийству, в таких случаях показана не просто
госпитализация, а скорее, интернирование. В ситуации, когда нужно оценить, насколько велика
опасность самоубийства, рекомендуется и считается уместным либо помещение пациента в закрытое
лечебное учреждение, либо, наоборот, его выписка из закрытого учреждения. В этих случаях мы
применяем стандартный метод собственной разработки, который оказался полезным, (и не только для
нас самих). Этот метод позволяет нам установить степень опасности самоубийства и, соответственно,
выявить случаи диссимуляции суицидальных тенденций.
Прежде всего мы спрашиваем соответствующего больного о том, сохраняется ли у него
желание свести сч¸ты с жизнью. В любом случае - и тогда, когда больной говорит правду, и тогда,
когда он диссимулирует действительное намерение совершить самоубийство - пациент отвечает на этот
вопрос отрицательно; после чего мы предлагаем ему второй вопрос, звучащий прямо-таки жестоко:
почему он (больше) не хочет лишить себя жизни. И тут, как правило, у того, кто действительно не
собирается совершать самоубийство, наготове оказывается целый ряд обоснований и контраргументов,
свидетельствующих о том, что он выбрал жизнь, что он считает свою болезнь излечимой, что он должен
думать о своей семье или о сво¸м профессиональном долге, что связан своими религиозными
воззрениями и т. п. Тогда как тот, кто всего лишь диссимулирует свои суицидальные намерения, при
втором нашем вопросе разоблачает себя тем, что ничего не отвечает, а вместо этого реагирует
характерным смущением уже просто потому, что он, фактически, затрудняется найти аргументы,
говорящие против самоубийства, и по этой причине пациенту не уда¸тся привести хоть какое-нибудь
доказательство своего (мнимого) отказа от суицидальных попыток в будущем. Если речь ид¸т о
пациенте, уже находящемся в лечебном учреждении, то он в типичных случаях начинает настаивать на
выписке, уверяя всех, что никакие суицидальные намерения не препятствуют этой выписке.
Здесь нужно заметить, что наше исследование направлено на подтверждение суицидальных
намерений (после того, как имела место их диссимуляция или манифестация), а не на выявление
суицидальных мыслей вообще; ибо в противоположность суицидальным мыслям суицидальные
намерения имплицитно предполагают мнение пациента относительно суицидальных мыслей - сами
мысли, по эту сторону отношения к ним, собственно, не имеют значения. Что для нас особенно важно,
так это, скорее, ответ на вопрос, какие выводы делает пациент из суицидальных мыслей, всегда
бродящих у него в голове: идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них.
То, что существует, по крайней мере, в факультативном смысле, возможность такого дистанцирования
как тип и вид личного отношения к организменным заболеваниям, и что эта возможность порой
становится фактом и е¸ уда¸тся актуализировать терапевтически, доказывается клиническим опытом,
который, к сожалению, грозит оказаться навсегда забытым.
Мы сами пытались воспрепятствовать превращению суицидальных мыслей в суицидальные
намерения к совершению самоубийства, заставляя работать одну из двух тенденций, о которых шла речь
в связи с эндогенной депрессией, против другой: мы конфронтировали склонность к самообвинению со
стремлением к самоубийству. В соответствующих случаях мы вставляли в свою беседу с больным слова
о том, какую ответственность мы на себя бер¸м, если лечим его только амбулаторно: обычно мы да¸м
нашим больным понять, что это будет исключительно на их совести, если, несмотря ни на что, они вс¸
таки позволят себе совершить попытку самоубийства. Мы объясняем им, что лечащий врач и дежурные
сестры в этом случае «подвергнутся уголовному преследованию» и т. п. Таким образом, мы уже перешли
к вопросу психотерапии при эндогенной депрессии.
