 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
напряжение).
В DSM-IV перечисляются некоторые расстройства, в которых существенной составляющей
являются моторные нарушения. Это заикание (DSM-IV 307.0), гиперактивность (DSM-IV 314.xx),
расстройство Жиля де ля Туретта (DSM-IV
307.23),
вокальный тик (DSM-IV 307.22), преходящий тик
(DSM-IV 307.21), тик неуточненный (DSM-IV 307.20) и стереотипное двигательное расстройство (DSM-
IV 307.3). Эти расстройства, однако, представляют лишь малую и произвольную часть из всей
совокупности моторных расстройств.
Данные о патофизиологических признаках во многих случаях позволяют лишь приблизительно
предсказать, какие моторные функции фактически еще могут выполняться. Поэтому обязательной
является прямая проверка функциональных возможностей, например способности ходить или делать
хватательные движения. Утрата или ограничение функциональных возможностей называется, по
предложению ВОЗ, disabilities. Трудность описания моторных расстройств в плоскости
функциональных ограничений заключается в необозримом множестве возможностей проверки
функций. Общепринятой таксономии моторных функций в настоящее время не существует. При
церебрально обусловленных моторных расстройствах часто делались попытки вывести некий порядок
моторных функций из моделей церебрального контроля над движениями (например, Brooks, 1990, и
глава 26).
Для того чтобы оценить ограничение функции, достаточно сравнить конкретные возможности с
нормальными значениями. Правда, если необходимо описать недостаточность (handicap) конкретного
человека, то приходится учитывать условия его жизни. Основным следствием какого-либо
двигательного расстройства является фактическое снижение профессиональной и повседневной
активности, и зарегистрировать это можно лишь посредством наблюдения за пациентом в его
окружении или с помощью опросников. Чтобы можно было осуществлять интериндивидуальные
сравнения, нередко делались попытки разработать стандартизированные повседневные задачи. Может
ли, например, пациент пройти без вспомогательных средств расстояние в 10 м? Может ли пациент сам
одеться? Ввиду большого разнообразия возможных расстройств выбор проверяемых повседневных
задач всегда является произвольным. Без данных об ограничении функции конкретного пациента
описание моторного расстройства в лучшем случае будет неполным. Потеря мизинца вряд ли сильно
помешала бы многим людям, но для пианиста это означало бы конец его профессиональной
деятельности.
Моторные расстройства можно подразделить по типу их генеза на первично-органические и
психогенные двигательные расстройства. При первично-органических двигательных расстройствах
патологические изменения наблюдаются в мышечной, скелетной или нервной системах, при
психогенных двигательных расстройствах наличие такого рода изменений доказать невозможно. Но
одно только отсутствие такого доказательства органического нарушения еще не позволяет сделать
вывод о психической обусловленности двигательного расстройства. Для этого следует показать, что на
возникновение или выраженность двигательного расстройства в значительной мере влияют
психологические или психические факторы. Поскольку даже при многих органических двигательных
расстройствах (например, дистония, эссенциальный тремор, болезнь Паркинсона) диагноз может быть
поставлен только на основании клинической картины, клиническое наблюдение при разграничении
органических и психогенных двигательных расстройств приобретает особое значение (Factor et al.,
1995; Marsden, 1995). Уильямс и др. (Williams et al., 1995) предлагают считать психогенное
происхождение какого-то двигательного расстройства доказанным лишь в том случае, если излечение
этого двигательного расстройства достигается путем психотерапии или же это двигательное
расстройство изменяется в своем течении, картина его проявления не сопоставима с картиной
проявления известных органических двигательных расстройств и вдобавок к этому имеются признаки
наличия какого-то психического расстройства (ср. табл. 25.1.1).
Таблица 25.1.1. Клинические характеристики психогенных двигательных расстройств
- Внезапное начало в результате однозначно идентифицируемого события.
- Одновременное возникновение нескольких двигательных расстройств.
- Симптомы двигательного расстройства варьируют и колеблются даже в рамках одного сеанса
обследования.
- Признаки двигательного расстройства не соответствуют симптомокомплексам, которые
известны для органически обусловленных двигательных расстройств.
- Двигательные расстройства усугубляются, когда тот, кто проводит обследование,
