 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
«программе терапии средой» («Milieu-Programm»), использующей принципы Терапевтического
сообщества (Therapeutische Gemeinschaft). Оба новых лечебных отделения уже в первые месяцы
показали свое превосходство над обычным клиническим лечением. «Программа социального научения»
показала лучшие результаты, чем терапия средой, которая, в частности, не оказала никакого
положительного влияния на агрессивное поведение. Через четыре с половиной года три пациента из
«программы научения» и два пациента из терапии средой смогли вести самостоятельную жизнь вне
клиники; другие 24 пациента из первой программы, 16 — из второй и 13 — из обычного отделения
перешли в общежития. В то время как здоровых людей механически действующая система
подкрепления часто отпугивает, на хронических больных шизофренией четкая предсказуемость и
простая наглядность социального взаимодействия действуют целительно (ср. Cohen, Florin, Grusche,
Meyer-Osterkamp & Sell, 1973). В подходе, основанном на терапии средой, достичь похожей
однородности и наглядности социальных взаимодействий, очевидно, так же сложно, как и в только что
описанной, к тому же значительно более короткой программе лечения Шулера и Спона. Естественно,
следует предостеречь от ложного впечатления, что при системах подкрепления лечение пойдет легко и
быстро. Для того чтобы такая система функционировала, необходима предварительная договоренность
о том, что будет расцениваться как достойное поощрения и как нужно реагировать на нарушенное
поведение, однако такой договоренности весьма непросто достичь.
3.2.2. Предупреждение рецидивов и хронизации заболевания
Чем дольше проводится стационарное лечение, тем больше опасность увеличения негативной
симптоматики — так можно подвести итог работ Винга и Брауна (Wing & Brown, 1970; Wing, 1982). С
другой стороны, реабилитационные мероприятия с целью уменьшения дефицита социального или
производственного поведения, а тем самым и риска рецидивов, требуют много времени. Решение этой
дилеммы состоит в как можно более быстрой выписке при уменьшении острой симптоматики и
продолжении лечения вне клиники. Наряду с лечебными мерами, направленными на поведение
пациента, зачастую существует необходимость воздействия и на социальное окружение.
Теоретическую базу этого подхода составляет уязвимость-стресс-модель (Zubin, 1990). Согласно
ей психотические рецидивы являются результатом индивидуальной предрасположенности и
определенных психосоциальных стрессовых факторов. Много исследовались в основном 2 таких
фактора: изменяющие жизнь события («life events»)
(обобщено в: Bebbington, Bowen, Hirsch & Kuipers,
1995) и «выраженные эмоции» («expressed emotion», ЕЕ) релевантных лиц. Прямой терапевтической
релевантностью обладает концепция выраженных эмоций, развитая Джорджем Брауном (обобщено в
Kavanagh, 1992). На основе интервью, взятых у членов семьи до начала лечения, оказалось возможным
разделить всех больных на пациентов с психотическим рецидивом после окончания лечения и
пациентов без него. Обобщение данных 25 исследований (всего 1346 пациентов) выявило частоту
рецидивов на протяжении первых 9-12 месяцев после выписки (Bebbington & Kuipers, 1994). Она
составила 21% в случае, если родственники воздерживались от критических замечаний, не опекали
больного больше, чем это необходимо, и не демонстрировали чрезмерную заботу (низкая
эмоциональность). В семьях с высокой эмоциональностью риск рецидива (в целом около 50%) зависел
еще и от того, сколько времени родственники и пациент проводили в непосредственном контакте. В
настоящее время остается только предполагать, чем именно обусловлены эти данные — более ли
высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность,
протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и
семейных реакций. Учитывая эти данные, в последнее время все чаще проводят такие лечебные
мероприятия, в которых принимают участие и родственники пациентов (например, Hornung, Holle,
Schulze-Monking, Klingberg & Buchkremer, 1995; обзор см.: De Jesus Mari & Streiner, 1994; Dixon &
Lehman, 1995; Wiedemann & Buchkremer, 1996). Результаты наиболее известных исследований
представлены в табл. 35.3.2. Первое контролируемое исследование (Leff, Kuipers, Berkowitz, Eberlein-
Bries & Sturgeon, 1982) — это один из примеров такого лечебного подхода и проверки его
эффективности (см. прим. 35.3.2).
Таблица 35.3.2. Рецидивы при домашнем уходе, обычном или индивидуальном лечении
пациентов из семей с высокой эмоциональностью, по результатам 9- и 24-месячного катамнеза
(Kavanagh, 1992)
0-9 месяцы
0-24 месяцы
