 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
плацебо-эффект, что затрудняет разработку новых препаратов. Антидепрессанты, применяемые
достаточно долго и в адекватных дозах, по крайней мере, так же эффективны, как и бензодиазепины.
Например, при исследовании венлафаксина в рандомизированных плацебо-контролируемых
исследованиях была доказана его эффективность при лечении ГТР. Бензодиазепины достоверно
улучшают симптомы тревоги, но для достижения длительного стабильного результата их следует
сочетать с психотерапией (например, когнитивной или поведенческой). Низкопотентные
бензодиазепины пролонгированного действия, как правило, более эффективны и безопасны. Мощные
коротко действующие препараты, такие как алпразолам, характеризуются высоким риском развития
зависимости и появления рецидивов тревоги в промежутках между приемами. В большинстве случаев
для достижения терапевтического эффекта достаточно принимать 15-30 мг диазепама в сутки или
эквивалентную дозу другого препарата, хотя иногда требуются дозы, эквивалентные 40-50 мг
диазепама. У некоторых больных стабильное улучшение наступает после 2-6 недель терапии, однако в
большинстве случаев прекращение терапии приводит к появлению рецидивов тревоги. Как правило,
длительная терапия (6 месяцев и более) эффективна и безопасна у большинства больных, хотя следует
постепенно снижать дозу препарата, контролируя развитие возможных рецидивов. При прекращении
терапии важно отличать рецидив основного заболевания от симптомов отмены.
Альтернативой бензодиазепинам при лечении ГТР является буспирон. Буспирон назначают по 5
мг три раза в сутки. Эффективная доза в среднем составляет 30 мг/сутки и делится на три приема.
Максимальная суточная доза составляет 60 мг. Буспирон является препаратом первого выбора в случае
алкогольной интоксикации, когда имеется повышенный риск злоупотребления бензодиазепинами.
Использование венлафаксина подчеркивает важность применения антидепрессантов при лечении
ГТР. По данным ряда исследований, даже трициклические антидепрессанты сравнимы по
эффективности с бензодиазепинами. Венлафаксин превосходит плацебо в дозах, превышающих 75 мг,
хотя некоторым больным требуется принимать 150 мг и больше. Применение антидепрессантов
рекомендуется также вследствие того, что ГТР часто сочетается с депрессией и другими тревожными
состояниями, например с паническим расстройством или социофобией.
Панические атаки и паническое расстройство
Основным проявлением панического расстройства являются периодически повторяющиеся
спонтанные панические атаки. Кроме того, у многих больных с паническим расстройством развиваются
тревога ожидания и поведение избегания, которые дезадаптируют больного больше, чем сами
панические атаки. Тяжелая степень поведения избегания в виде агорафобии (страх ситуаций, в которых
трудно получить помощь) может привести к тому, что больные практически не покидают дома.
Лечение включает в себя предотвращение панических приступов в комбинации с терапией
тревоги ожидания, поведения избегания и депрессии, если депрессивные симптомы присутствуют в
клинической картине. Препаратами первого выбора считаются антидепрессанты, особенно СИОЗС,
которые эффективно воздействуют на все симптомы панического расстройства. Кроме СИОЗС, можно
использовать трициклические антидепрессанты, включая кломипрамин, ингибиторы МАО (см. главу 3),
а также, вероятно, венлафаксин, ребоксетин и нефазодон. В США первыми антидепрессантами,
одобренными FDA (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных
средств) для лечения панического расстройства, были пароксетин и сертралин. Среди медикаментов
других групп при лечении панического расстройства применяются бензодиазепиновые препараты
алпразолам и клоназепам. Эти препараты сравнимы по эффективности с антидепрессантами при
лечении панических атак, тревоги ожидания и поведения избегания. Психотерапия, особенно
совместное использование когнитивной и поведенческой терапии (например, контроль паники), также
является средством первой линии лечения. Она сопоставима по эффективности с лекарственной
терапией и обладает более продолжительным эффектом после окончания лечения. Учитывая высокую
частоту рецидивов заболевания, многим больным требуется комбинированное лечение или применение
нескольких препаратов. Некоторые больные с тяжелой формой агорафобии не могут покинуть свой дом
для проведения соответствующей терапии, не приняв коротко действующих бензодиазепинов.
Временное применение бензодиазепинов также может быть полезным для уменьшения выраженности
некоторого обострения симптомов тревоги на ранних стадиях применения антидепрессантов.
Вполне возможно, что все бензодиазепины, принимаемые в адекватных дозах, способны
предотвращать развитие панических атак. Однако для низкопотентных препаратов, таких как диазепам,
терапевтическая доза может быть настолько высока, что будет вызывать чрезмерный седативный
