 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Таблица 6.3. Дозировка психостимуляторов
Препарат
Терапевтическая
дозировка
(мг/сутки)
Диапазон
допустимых доз
(мг/сутки)
Аддерал
10 - 30
2,5 - 60
Декстроамфетамин
10 - 30
2,5 - 60
Метилфенидат
20 - 40
5,0 - 80
Пемолин
56,25 - 75,0
37,5 - 112,5
Нарколепсия
Нарколепсия характеризуется чрезмерной дневной сонливостью, сочетающейся с
непреодолимыми, кратковременными эпизодами засыпания. Кроме того, у больных может отмечаться
каталепсия — периоды частичной или полной потери двигательного тонуса (часто провоцируемые
сильным эмоциональным возбуждением), сонный паралич и/или гипнагогические галлюцинации.
Симптомы дневной сонливости и эпизоды засыпания наиболее эффективно купируются
психостимуляторами. В отличие от больных с СНВГ, у некоторых больных нарколепсией,
принимающих большие дозы психостимуляторов, может развиваться зависимость. Метилфенидат и
декстроамфетамин назначаются по 20-200 мг/сутки в несколько приемов. Кроме психостимуляторов,
эффективны ингибиторы МАО (например, фенелзин 30-75 мг/сут). При каталепсии ингибиторы МАО и
психостимуляторы обычно неэффективны; в некоторых случаях эффективными оказываются
трициклические антидепрессанты (например, имипрамин 75-150 мг/сут). Новейший препарат для
лечения нарколепсии и чрезмерной дневной сонливости — модафинил. Механизм действия этого
препарата еще недостаточно понятен, так как он не является психостимулятором и, как следует из
экспериментов на животных, не затрагивает дофаминергическую систему. Предполагается, что он
стимулирует пробуждение, действуя на гипоталамус и ствол мозга. Выпускается в таблетках по 100 и
200 мг. Рекомендуется принимать одну таблетку 200 мг утром. Возможные побочные эффекты —
головная боль, тошнота, нервозность, тревога, потеря аппетита и бессонница. В целом препарат хорошо
переносится. Возможно взаимодействие с другими средствами, которые индуцируют, ингибируют или
являются субстратами цитохрома P450 3А4. Доза в 400 мг переносится довольно хорошо, но не более
эффективна, чем доза в 200 мг. Прекращение приема не вызывает синдрома отмены, препарат включен
в Класс Контролируемых Веществ Списка IV. Вероятность развития злоупотребления или зависимости
меньше, чем у психостимуляторов.
Депрессивные и апатические состояния
Большой депрессивный эпизод. Хотя многочисленные клинические наблюдения и
неконтролируемые исследования позволяют предполагать, что декстроамфетамин, метилфенидат или
пемолин могут быть эффективны при лечении большого депрессивного эпизода, контролируемые
испытания дают в основном отрицательные или сложные для интерпретации результаты. Более
предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), циклические
антидепрессанты, ингибиторы МАО, венлафаксин и бупропион. Учитывая такие недостатки
психостимуляторов, как развитие толерантности, возможность злоупотребления и побочные эффекты
(бессонница, тревога и возбуждение), не следует назначать эти препараты в качестве основного лечения
большого депрессивного эпизода. Депрессивным больным, у которых может наблюдаться улучшение от
стимулирующих эффектов других препаратов или у которых отмечалось увеличение массы тела во
время лечения циклическими антидепрессантами, препаратами выбора являются бупропион,
ребоксетин или СИОЗС, но не психостимуляторы.
Психостимуляторы успешно применяются в качестве дополнительной терапии для лечения
большого депрессивного эпизода в тех случаях, когда терапевтические дозы циклических
антидепрессантов не дают полного терапевтического ответа. Например, метилфенидат можно добавлять
к циклическим антидепрессантам по 10-30 мг/сутки, разделяя дозу на несколько приемов.
Психостимуляторы вызывают небольшое повышение уровня циклических антидепрессантов в плазме
крови, однако нет доказательств, позволяющих рассматривать этот механизм как причину улучшения
состояния при добавлении психостимуляторов. Имеются данные об успешном добавлении
психостимуляторов к СИОЗС и другим новым антидепрессантам. Более того, они полезны для
