 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
лечения психических расстройств предусматривает точную диагностическую оценку перед началом
применения терапии, а эффективность выбранной терапии должна быть документально подтверждена.
Этот стандарт оставляет широкие возможности для принятия клинического решения. Клиницист
должен осознавать, что полученные в контролируемых исследованиях результаты не всегда оправданы
в реальных клинических ситуациях. Больные, отбираемые в научные исследования, составляют лишь
часть всех больных, нуждающихся в лечении. Обычно они относительно молоды, не получают другой
лекарственной терапии, не имеют серьезных заболеваний и согласны получать плацебо в течение
нескольких недель.
Высказанные противоречия подтверждаются коллективным опытом разработки Международных
стандартов лечения психических расстройств. После долгих дебатов выяснилось, что за исключением
первого этапа алгоритма веских научных данных в пользу последующего выбора терапии нет. Очень
немного исследований посвящались неудачам начала терапии, резистентным больным или курсам
лечения, прерванным из-за возникновения побочных эффектов. Для панического расстройства,
например, большинство доступных в литературе исследований поддерживало использование
имипрамина в качестве первого курса терапии. Собравшиеся эксперты, однако, решили рекомендовать
ингибиторы обратного захвата серотонина, несмотря на то, что контролируемых исследований в то
время было еще недостаточно. В итоге специалисты решили создать алгоритм, фактически отражающий
их клиническое предпочтение, но дополнительно определили степень доказательности подтверждения
того или иного выбора: «А» — подтвержденные в нескольких контролируемых исследованиях; «В» —
подтвержденные в открытых и пилотных (предварительных) исследованиях и «С» — описанные в виде
отдельных клинических наблюдений. Этот компромисс соответствует философии настоящей книги —
представить клиническую психофармакологию с позиции
реальной практики, используя в качестве
информационных источников строгие научные данные.
В духе практицизма вначале мы излагаем основные принципы терапии, которыми следует
руководствоваться при лечении психических заболеваний и которые являются общими при проведении
любой психофармакотерапии.
Перед началом лечения
1. Перед назначением психотропной терапии важно быть уверенным в диагнозе. Если диагноз не
был установлен, должны быть определены основные диагностические гипотезы и разработан
систематический подход для выяснения диагноза. Например, депрессивные, психотические или
кататонические состояния могут быть следствием не только психического, но и соматического
заболевания, злоупотребления психоактивными веществами или побочного действия проводимой
психофармакотерапии.
2. Перед назначением психотропной терапии важно знать соматические заболевания или
лекарственные взаимодействия, которые:
а) могут быть ответственными за развитие психических симптомов;
б) могут увеличивать токсичность назначенных лекарственных средств (например, диуретики
или нестероидные противовоспалительные препараты могут увеличивать содержание лития в крови)
или
в) снижать эффективность проводимой терапии (например, карбамазепин может ускорять
метаболизм некоторых трициклических антидепрессантов).
3. Необходимо осознавать возможные последствия злоупотребления алкоголем или другими
психоактивными веществами, которые могут исказить результаты лечения. Поэтому перед началом
терапии необходимо провести детоксикационные мероприятия.
4. Перед назначением психофармакотерапии необходимо обязательно определить симптомы-
мишени (например, нарушения сна, панические атаки или галлюцинации), за которыми нужно следить
во время курса терапии для контроля успешности лечения. Не менее важно контролировать изменения
качества жизни пациента (например, удовлетворение домашней и семейной жизнью,
работоспособность, а также общее ощущение благополучия). В качестве альтернативы для больных,
которые не могут описать свои собственные симптомы (например, при деменции или остром психозе)
можно обращаться к родственникам с просьбой оценить его поведение (например, по простой
ежедневной шкале из 10 пунктов). Определение симптомов-мишеней и оценка качества жизни особенно
важны при эмпирическом (пробном) назначении препарата, когда диагноз неясен.
