 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Литий является наиболее хорошо изученным и широко применяемым препаратом при лечении
биполярного расстройства. Приблизительно у 70% больных на определенной стадии лечения литием
наступает, как минимум, умеренное улучшение состояния. Однако в большинстве случаев монотерапия
литием не обеспечивает полностью адекватного лечения всех фаз заболевания. Литий наиболее
эффективен при лечении маниакальных приступов и рецидивов мании, менее эффективен при
профилактике рецидивов депрессии и неэффективен при купировании депрессивных приступов. В
любой фазе биполярного расстройства литий можно сочетать с другими препаратами. При
маниакальных приступах целесообразно сочетать литий с нейролептиками
и бензодиазепинами. При
депрессивных приступах чаще всего дополнительно назначают антидепрессанты. Ввиду сложности
клинической картины биполярного расстройства, лечение каждой фазы этого заболевания
рассматривается в отдельных разделах.
Маниакальная фаза
Многочисленные контролируемые исследования продемонстрировали, что примерно в 70-80%
случаев литий, при концентрации 1 мМ в плазме крови, эффективен при лечении острых маниакальных
приступов. Также было показано, что монотерапия маниакального приступа литием эффективнее
монотерапии нейролептиками. Улучшение состояния наступает обычно на 10-14-й день после начала
применения лития. Для полного выздоровления может потребоваться от 4 и более недель. При
умеренно выраженных маниакальных симптомах, когда не требуется экстренная помощь и отсутствуют
нарушения поведения, можно применять монотерапию литием. При выраженных маниакальных
приступах, особенно в тех случаях, когда необходима срочная госпитализация, терапевтический эффект
лития развивается слишком медленно. Раньше при лечении острых маниакальных приступов в
дополнение к литию назначали нейролептики в полных терапевтических дозах (например, 8-10 мг
галоперидола). В отличие от бензодиазепинов, которые оказывают только седативный эффект,
нейролептики обладают и собственно антиманиакальными свойствами. С появлением относительно
малотоксичных атипичных антипсихотиков стало возможным добавлять эти препараты в схему лечения
более свободно, не опасаясь вызвать характерные для нейролептиков экстрапирамидные нарушения,
злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) или дистонию. В целях минимизации
нежелательных побочных эффектов высоких доз антипсихотиков (см. главу 2) и для временного
усиления седативного эффекта в начале лечения маниакальных приступов обычно назначают
бензодиазепины (например, 1-2 мг лоразепама или 0,5 мг клоназепама каждые 2 часа) как в сочетании с
монотерапией литием, так и в сочетании с нейролептиками. Целая серия неконтролируемых и
контролируемых исследований показала эффективность при лечении маниакальных приступов
блокатора кальциевых каналов верапамила, применяемого обычно при лечении гипертензии. Верапамил
можно добавлять к терапии литием и нейролептиками отдельно или в комбинации с бензодиазепинами
(см. главу 5). При резистентных маниях (см. ниже раздел «Терапевтически резистентная мания») можно
комбинировать литий с противосудорожными препаратами, такими как вальпроевая кислота,
карбамазепин, габапентин или ламотриджин. Гипоманиакальные эпизоды достаточно хорошо
купируются монотерапией литием. Однако, если гипомания возникает на фоне профилактики литием,
необходимо временно назначить дополнительные препараты.
Если в промежутке между
маниакальными или гипоманиакальными эпизодами концентрация лития в плазме крови
поддерживалась на уровне 0,8 мМ или ниже, можно увеличить дозу лития до 1,0 мМ (если позволяют
побочные эффекты) и дополнительно назначить нейролептик до полного исчезновения симптоматики.
Затем лечащий врач должен сопоставить частоту рецидивов и побочные эффекты, наблюдаемые у
больного, и решить вопрос о повышении концентрации лития в крови.
При лечении любого маниакального больного необходимо обеспечить спокойную обстановку.
Требуется ясно и твердо установить ограничения и уменьшить действие провоцирующих факторов.
Если госпитализированные больные пытаются симулировать прием препаратов, необходимо
контролировать этот процесс и использовать жидкие формы, например цитрат лития. В случае отказа от
лечения ввиду нарушения критики, свойственной психическим заболеваниям, требуется
недобровольная госпитализация, которая оформляется в судебном порядке.
Терапевтически резистентная мания
Предикторами низкой эффективности лития при лечении мании являются недостаточный эффект
