 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
необходимы дополнительные демонстрации на примере его собственных проблем.
В некоторых случаях, особенно когда пациент испытывает трудности с самовыражением или
совершенно не осведомлен в вопросах психологии, полезно снабдить его вводными инструкциями и
информационными материалами, разъясняющими, что такое депрессия и когнитивная терапия. Кроме
того, перед началом терапии терапевт может объяснить пациенту общий план лечения. Это может быть
сделано, например, так.
«В ходе первых наших встреч мы с вами должны определить, какие проблемы и трудности вы
испытываете, и опробуем некоторые способы их преодоления, которые, надеюсь, принесут вам
облегчение. Мы должны выяснить, как вы реагируете на те или иные ситуации и как эти ваши реакции
влияют на ваше самочувствие. Когда мы досконально исследуем ваши реакции, мы будем знать, как
можно помочь вам. В последующем мы с вами опробуем другие способы преодоления стресса, в
частности те, которые предотвращают развитие депрессии. Многие используемые нами процедуры
станут вам понятнее, когда вы попробуете выполнить их. Есть ли у вас вопросы?»
Изучая возможности применения когнитивного подхода в лечении депрессий, мы следовали
такой процедуре. После того как терапевт разъяснял пациенту цели и задачи когнитивного подхода и
обосновывал его применение, пациент получал брошюру «Как победить депрессию» (Beck, Greenberg,
1974). Ему предлагалось прочесть брошюру, подчеркивая те места, которые вызовут у него вопросы или
покажутся особенно важными. В сущности, это предложение есть не что иное как первое домашнее
задание.
Этот общий подход — разъяснение каждого этапа лечения и каждого домашнего задания —
применяется на протяжении всей терапии. Терапевт старается сделать лечение как можно более
понятным для пациента, чтобы тот мог активно участвовать в определении собственных проблем и
поиске способов их решения.
Недавно мы начали экспериментальное исследование, в котором пациенты получали
видеофильм, разъясняющий цели и особенности когнитивного подхода. Использование этой формы
разъяснения сократило процент случаев незавершенного лечения и повысило восприимчивость к
терапии у малообразованных пациентов (см. Rush, Watkins, 1977). Можно также показать пациенту
видеозапись его собственного интервью, чтобы продемонстрировать связь между вербализованной
идеей и последующей эмоциональной реакцией.
Примечание. Объем информации, которую можно получить от пациента, практически
безграничен, однако количество времени, отводимого на терапию, и число вопросов, адресуемых
пациенту, небеспредельны. Практические соображения вынуждают терапевта довольствоваться
ограниченным объемом данных, извлекая из них максимальную пользу. Притом что даже после
нескольких интервью терапевт может не иметь исчерпывающей информации о пациенте, крайне важно
уже на первой сессии определить центральные проблемы пациента и предложить примерный план
лечения. Более того, терапевт обязан стремиться к тому, чтобы посредством зондирующих вопросов и
различных терапевтических приемов облегчить состояние пациента к концу первой сессии. Эта задача
приобретает особое значение при работе с суицидальными пациентами, которые могут покончить с
собой, не дождавшись следующей встречи с терапевтом, если не почувствуют облегчения после первого
интервью. В любом случае мы рекомендуем отвести на первое интервью не менее полутора часов.
Диагностическая информация
Очевидно, что терапевт обязан провести полное диагностическое обследование пациента, если
только такое обследование не было проведено раньше. Но даже в этом случае необходимо
тщательнейшим образом расспросить пациента, чтобы подтвердить ранее поставленный диагноз.
Терапевт должен помнить, что депрессия — это «многоликое» расстройство; она может быть
«улыбчивой», может маскироваться под органическое заболевание, а органические нарушения, в свою
очередь, могут рядиться в одежды депрессии (Beck, 1967).
Сбор анамнеза и исследование психического статуса пациента не должны выливаться в
«стаккато» скорострельного допроса, к которому, к сожалению, прибегают во многих психиатрических
институтах. Вопросы, касающиеся конкретных симптомов, должны быть сформулированы таким
образом, чтобы прояснить текущую жизненную ситуацию пациента и социальный контекст его
психологических расстройств. Продемонстрируем это на примере следующего интервью.
Терапевт. Расскажите, что именно в вашем эмоциональном состоянии беспокоит вас?
Пациент. Я все время подавлен... Мне нужно сделать одну работу... Я встаю пораньше, а потом
