 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
при выполнении работы) и т. д. Чем неблагоприятнее ситуация на рынке труда, тем лучше должны быть
организованы дополнительные службы, которые дают лицам с психическими расстройствами
долговременную перспективу относительно работы.
-
Способность социального функционирования. К указанным дополнительным службам
относятся учреждения, которые, в частности, обеспечивают такие сферы функционирования, как
«контакт» и «структурирование дня» (реализация повседневных задач, таких как приготовление пищи,
покупки и т. д.; организация свободного времени и т. д.). Назовем среди них клубы пациентов, дневные
«приюты» (см. также дневные стационары), центры контактов. В эти учреждения можно обращаться
время от времени или регулярно.
Нередко между интрамуральным (стационарным) и экстрамуральным (не стационарным, не
предлагаемым в больнице) обслуживанием имеются различия. Большое число учреждений говорит о
том, что в отдельном случае — во избежание ненужных повторений и пробелов — требуется
координация услуг. Хотя в городах и принимались в расчет в самых разных сферах требования
реформы, но в сельских областях дело обстоит иначе. Здесь налицо недостаточное количество
учреждений по обслуживанию (включая частные практики), поэтому сельские жители вынуждены
обращаться в службы в городах. Таким образом, принцип близости к месту жительства уже не
гарантируется, что приводит к недостаткам обслуживания.
Для детей и подростков необходимо более совершенное амбулаторное обслуживание с
привлечением семьи и школы; полустационарные, стационарные и дополнительные учреждения
требуются в меньшем объеме (см. Remschmidt, 1997).
Как указывалось выше, «больное поведение» проходит определенные стадии. Это относится не
только к внешней, но и внутренней стороне официальной системы обслуживания (Goldberg & Huxley,
1980). Чаще всего сначала люди обращаются в какую-то службу, не являющуюся специализированной,
или в амбулаторную службу. Во врачебной системе ключевая функция принадлежит врачам общего
профиля, так как большинство лиц обращается сначала к ним; поэтому хорошо бы было уже там
идентифицировать психические расстройства, но, как правило, распознается только часть из них (ср.
главу 8). Меньшую часть таких случаев врачи общего профиля направляют по нисходящей к
психиатрам; от них, в свою очередь, меньшая часть пациентов направляется в стационарную сферу. Эти
пути неоднократно исследовались в медицинской системе здравоохранения, и связанные с ними
проблемы известны. Соответствующие обстоятельные исследования по породу других групп
обслуживания, в особенности психологов или психологических консультаций, пока отсутствуют (ср.
Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991). Особенно большое значение могло бы иметь
изучение взаимовлияния медицинских и немедицинских подсистем обслуживания (например, для
сравнения психиатров и психологов: Knespers, Belcher & Gross, 1989). Судя по всему, есть
настоятельная необходимость в более сильной интеграции услуг клинических психологов в систему
здравоохранения с тем, чтобы помощь клинических психологов использовалась оптимально.
5. Оценка и гарантия качества в здравоохранении
5.1. Оценка
В исследовании психотерапии, а также в здравоохранении требование оценки уже давно является
основным принципом. Оценку можно определить (Wottawa & Thierau, 1990, S. 9) следующим образом:
«Процесс оценки значения продукта, процесса или программы, что не обязательно требует
систематических методов или подтвержденных доказательств для обоснования оценки». Оценочное
исследование направлено, во-первых, на имеющуюся систему обслуживания, во-вторых, это может
быть оценка программ в связи со структурными изменениями в сфере здравоохранения. При
структурных изменениях необходимо как можно скорее провести оценку — часто в форме
экспериментального моделирования. Оценка здравоохранения означает прежде всего оценку
учреждений и их объединений, но она должна охватывать также профессиональные группы и
соответствующие процессы образования, повышения квалификации и специализации.
Для оценки систем обслуживания нередко используются те же критерии, что и для исследования
психотерапии: эффективность, рентабельность (плата/польза, плата/ последствия), удовлетворенность
пациентов, подтверждение на практике и этическая приемлемость (см. главу 20). Наряду с
обсуждаемыми в исследовании терапии параметрами для оценки систем здравоохранения могут
привлекаться также более общие параметры, относящиеся к сферам труда, жилья и способности
