 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
в возможно более точном описании соответствующего образа действий; в этом отношении руководства
по психотерапии составлены в эксплицитной форме. Руководства по психотерапии могут относиться к
разным направлениям (например, межличностная, поведенческая, психодинамическая психотерапия;
см. Task Force АРА, 1993). Психотерапевтическое лечение может иметь разную разрешающую степень,
в зависимости от того, что оно предлагает: структуру отдельного сеанса или более всеобщие указания
для конкретного образа действий. Руководства по психотерапии не обязательно являются гарантией,
что в отдельных формах терапии осуществляются на деле требуемые концепции; поэтому для
исследования терапии очень важна проверка на верность концепции (верность руководству; treatment
integrity), иными словами — в какой мере требуемые терапевтические концепции осуществляются на
деле.
Стоит упомянуть, что критерии, предлагаемые Американской психологической ассоциацией, —
это эксплицитные критерии, и что при определенных условиях исследования отдельных случаев можно
считать эквивалентными исследованиям групп. Эта точка зрения до сих пор не принималась во
внимание при метаанализе. Экспертная группа отдает себе отчет в произвольности этих критериев, но,
базируясь на существующих знаниях, обосновывает их формулировку и предлагает перечень
психотерапевтических методов, удовлетворяющих выдвинутым критериям. Понятно, что такого рода
перечни нуждаются в постоянной актуализации и пересмотре (ср. фаза IV), поэтому подобный «знак
качества» нельзя выдать на неограниченное время (о контроверзе см. Kazdin, 1996a).
Если критерии, предложенные Американской психиатрической ассоциацией, ориентированы на
методы, то опубликованные ею же (1993, 1997) Practice Guidelines (рекомендации по лечению)
ориентируются на расстройства, т. е. они представляют собой указания на апробированные формы
лечения при конкретных расстройствах. Эта информация включает критерии лечения (по
терминологии, используемой в гарантии качества, — см. главу 19), которые иногда могут возрастать до
стандарта лечения. Со стороны психотерапевтов эти рекомендации иногда подвергались критике: мол,
они крайне односторонние и ориентируются на медикаментозную терапию (Persons, Thase & Crits-
Christoph, 1996). Предполагается, что рекомендации по лечению должны составляться компетентной
экспертной комиссией, члены которой тщательно просматривают имеющуюся литературу и на этом
основании дают рекомендации. Важно, чтобы эти органы были широкими по своему составу, т. е. чтобы
в них входили и клинические психологи/психотерапевты; тогда можно будет давать различные оценки
разных подходов (ср. American Psychologist, 1994). Рекомендации по лечению можно отнести к
пограничной области между фазами III и IV на том основании, что в них всегда следует учитывать
результаты исследования в фазе IV (практический контроль). Таким образом, рекомендации по лечению
способствуют также гарантии качества.
7. Методика практического контроля, гарантия качества
Можно сказать, что процесс оценки новых техник интервенции завершается тестовой фазой,
поскольку далее новые техники используются в сфере практической деятельности. Несмотря на то что
оценка в узком смысле этого слова завершена, остаются более общие проблемы. Во-первых, следует
искать и оценивать пути внедрения в область практики. Наиболее важный вопрос здесь — применяются
ли на
деле позитивно оцененные методы (см. Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Марграф и Шнейдер
(Margraf & Schneider, 1996) ссылаются на то, что, к примеру, только 1% лиц, которые страдают
страхами, требующими лечения, лечатся методами когнитивной поведенческой терапии, т. е. терапии,
рентабельность которой доказана для тревожных расстройств. Во-вторых, интервенции необходимо
проверять и после их практического внедрения, что доказывается, в частности, на примере
медикаментозного исследования. Таким способом можно идентифицировать проблемы, связанные с
интервенцией, которые обнаруживаются только в практическом применении и лишь со временем; в
дополнение к этому практическая сфера дает большие, гетерогенные выборки, на базе которых
возможна более обширная оценка, чем в предыдущих фазах. Для контроля практикой в
медикаментозном исследовании очень важен в содержательном и методическом отношении так
называемый лекарственный мониторинг; что же касается сферы клинико-психологической
интервенции, то здесь эта тематика еще мало разработана. Термином effectiveness Селигман (Seligman,
1995) выдвинул требование использовать подтверждение практикой как дополнительную форму
проверки эффективности психотерапии и таким образом способствовать ее контролю (ср. также Roth &
Fonagy, 1996). Результаты подобных исследований, возможно, ускорили бы необходимое внедрение
исследованных терапевтических методов в здравоохранение (Vandenbos, 1996; Kazdin, 1996b). При этом
