 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
адаптации.
Наряду с этими синдромами для лечения важно и то, что часть пациентов обнаруживает
дополнительные расстройства. Так, в последние десятилетия в промышленно развитых странах
существенно выросло число пациентов с шизофренией, злоупотребляющих психоактивными
веществами. По сообщениям из США, примерно 60% пациентов одновременно соответствуют
диагностическим критериям как шизофренических расстройств, так и злоупотребления алкоголем и
запрещенными наркотиками. Существует несколько гипотез, объясняющих эту коморбидность: 1)
злоупотребление психотропными веществами может вызывать вообще у всех или только у особо
уязвимых лиц шизофренические расстройства; 2) злоупотребления возникают вследствие попытки
самостоятельного медикаментозного лечения или совладания с шизофреническим расстройством; 3)
речь идет о совпадении этиологически полностью независимых расстройств (ср. Smith & Hucker, 1994;
Hambrecht & Hafner, 1996).
Наблюдения за течением болезни показывают, что существует множество других состояний,
требующих лечения. Так, между острым расстройством и вновь обретенным здоровым состоянием
часто наблюдается переходная депрессивная фаза, которая отчасти восходит к предшествующему
фармакологическому лечению в специальной клинике, а отчасти рассматривается как психическая
реакция на преодоленное расстройство. Между скорее редкими случаями «restitutio ad integrum»
(«полного выздоровления») и, к счастью, тоже редкими случаями многолетних хронических, часто
прогредиентных расстройств лежит симптоматически многообразная промежуточная область. При этом
речь идет отчасти о негативных симптомах, отчасти о неврастенических состояниях, о расстройствах
мышления и концентрации внимания или о странностях с различными обременительными социальными
последствиями. Наконец, у всех больных после выхода из острой фазы остается
значительный риск
нового рецидива, представляющий для пациентов и их родственников серьезную опасность. Если
прибавить к этому еще то, что психосоциальное развитие до первого возникновения психоза —
особенно у мужчин, заболевших шизофренией довольно рано, — зачастую обнаруживает существенный
дефицит в профессиональном, социальном и сексуальном плане, то становится ясен чрезвычайно
широкий спектр необходимых интервенций в случае шизофренического психоза (ср. Mueser & Bellack,
1995; Scott & Dixon, 1995a).
В этом разделе описывается прежде всего лечение острых психотических эпизодов и
обсуждаются основные вопросы фармакотерапевтических мер. Второй большой темой нашей работы
являются методы долговременного лечения, применяемые как при хронической симптоматике, так и
для профилактики рецидивов. В процессе изложения зачастую используются некоторые результаты
типичных терапевтических исследований.
2. Лечение острых психотических эпизодов
Первое возникновение острого шизофренического психоза приводит, за редким исключением, к
помещению пациента в психиатрическую больницу. Последующие психотические рецидивы, напротив,
могут лечиться и без направления в клинику, в том случае если больные и родственники освоились с
расстройством, осведомлены о самом заболевании и приобрели определенные профессиональные
навыки. Современные общепринятые методы лечения острых шизофренических психозов
предусматривают в качестве основы фармакотерапию и психосоциальное обслуживание. При этом речь
идет не об альтернативных мероприятиях, а о взаимодополняющих методах.
2.1. Антипсихотическое медикаментозное лечение
Введение в 50-е годы «нейролептического» лечения больных шизофренией было встречено во
врачебных кругах, особенно в первое время, с большим энтузиазмом. Лишь позднее многочисленные
систематические исследования занялись выяснением следующих важнейших терапевтических
вопросов: 1) степенью успешности лечения; 2) отграничением фармакологического действия от
эффекта плацебо (например, ожиданиями обслуживающего персонала клиники и пациентов); 3)
разграничением специфического антипсихотического воздействия и неспецифического седативного; 4)
учетом вида и частоты возникновения нежелательных, вредных побочных явлений. В результате были
собраны достаточно надежные данные для разрешения этих вопросов (ср. Kane, 1987; Hirsch & Barnes,
1995). В связи с тем, что была доказана высокая эффективность нейролептиков при лечении острых
заболеваний, исследования с контролем плацебо были признаны этически недопустимыми. Поэтому для
