 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
воздействий на пациентов. Наряду с условиями, возможно вызвавшими психоз и приведшими больного
в клинику, нельзя забывать и о тех нагрузках, которые обусловлены самим лечением: неспокойной
ситуации в приемном отделении, принудительных лечебных мероприятиях или полностью измененных
телесных ощущениях вследствие побочных действий медикаментов. С целью снижения внешних
нагрузок на пациентов, находящихся в острой фазе расстройства, были разработаны (Ciompi, 1986)
основные терапевтические правила, приведенные в сокращенном виде в табл. 35.3.1; они еще и сегодня
могут послужить ценными рекомендациями для обслуживающего персонала и врачей.
Таблица 35.3.1. Основные терапевтические правила при шизофрении (Ciompi, 1986)
1) Создание по возможности спокойной, без раздражителей, лечебной среды с постоянным
персоналом.
2) Персональная и концептуальная стабильность с константным главным релевантным лицом и
долгосрочной координацией лечебных мероприятий.
3) Однозначная, ясная и конгруэнтная в аффективно-когнитивном плане коммуникация.
4) По возможности единая информация и представления у пациента, родственников,
стационарного и амбулаторного обслуживающего персонала относительно расстройства, конкретных
целей лечения и прогноза.
5) Выработка общих, по возможности реалистичных и позитивных ожиданий.
6) Избегание чрезмерной и недостаточной стимуляции.
7) Комбинация социо- и фармакотерапии.
В отличие от большинства ученых, рассматривающих фармакотерапию как основную при
лечении острых шизофренических расстройств, Чомпи пытается показать на примере одного из
небольших лечебных заведений, что психосоциальной терапии должен здесь быть отдан приоритет.
Образцом для этого исследования послужил ранее осуществленный американский проект (Matthews,
Roper, Mosher & Menn, 1979). В эксперименте Чомпи особое внимание уделялось спокойной
терапевтической среде с постоянным обслуживающим персоналом; во всех случаях антипсихотические
препараты использовались только эпизодически. Проверка эффективности этого метода по прошествии
двух лет была проведена на 22 пациентах и на равновеликой, параллелизованной контрольной группе из
другой клиники (Ciompi et al., 1993). Между обеими группами не обнаружилось существенных
различий в частоте рецидивов, картинах психопатологических состояний, работоспособности и
жизненных ситуациях. Но пациенты клиники, проводившей психосоциальное лечение, получили за тот
же промежуток времени нейролептиков на 60% меньше, чем контрольная группа; продолжительность
стационарного лечения в среднем составила около 185 дней, что было вдвое дольше, чем в других
клиниках. Исследование, по нашему мнению, показало, что 1) полностью немедикаментозное лечение,
даже при благоприятных психосоциальных условиях, как правило, осуществить невозможно; 2)
зачастую достаточно и значительно меньших, чем принято использовать сегодня, доз нейролептиков и
3) необходимо учитывать как преимущества сокращения приема лекарств, так и недостатки более
долгой госпитализации.
Далее, совершенно неясно, какие условия немедикаментозного лечения оказывают
положительное, а какие — отрицательное влияние на острую психотическую симптоматику. Несмотря
на то что по этому поводу высказываются разные точки зрения, пока нет достаточно надежных
эмпирических данных, подтверждающих ту или иную позицию. Показательно, что одному из таких
исследований уже 30 лет, но оно до сих пор остается в силе. Келлам, Гольдберг, Шулер, Берман и
Шмельцер (Kellam, Goldberg, Schooler, Berman & Shmelzer, 1967) провели с помощью данных о 27
приемных отделениях, приведенных в уже упомянутом исследовании Национального института
психического здоровья США (Cole, 1964), сравнение влияния больничной среды на симптоматику.
Заметное уменьшение психотической симптоматики констатировалось прежде всего в тех отделениях, в
которых лишь относительно немногие пациенты демонстрировали агрессивное и возбужденное
поведение и где создавались лучшие условия для установления социальных контактов. Особенно
неблагоприятно сказывалось присутствие пациентов с более тяжелыми расстройствами, когда пациенты
не получали нейролептических препаратов. В духе правила «оптимальной стимуляции» Шулер и Спон
(Schooler & Spohn, 1982) пришли на основе этих данных к выводу, что для больных шизофренией,
находящихся в острой фазе расстройства, иногда лучше не только быть временно изолированными от
назойливых пациентов, но чтобы их оставил в покое даже пусть и доброжелательный, но чрезмерно
заботливый обслуживающий персонал.
