 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
1)
Все методы поведенческой терапии основываются на так называемой трехкомпонентной
модели тревоги (см. Lang, 1985). Она исходит из того, что тревога всегда манифестируется на трех
уровнях — а) физическом, б) когнитивно-эмоциональном и в) поведенческом, или интерактивном.
Только при учете взаимодействия этих аспектов возможно адекватное понимание тревоги и
рациональное планирование интервенции. При этом тревожная реакция рассматривается как в
принципе нормальный, но преувеличенный или неадекватно регулируемый сигнал тревоги, схожий с
дисфункциональной стрессовой реакцией. Эта гипотеза базируется на общетеоретических
представлениях о тревоге как о «нормальной», т. е. биологически присущей организму форме реакции
(см. Holsboer & Phillip, 1993), которая в случае тревожного расстройства становится слишком сильной
или дисфункциональной («болезненной»). Высказываются также предположения, что общий
повышенный уровень напряжения, например, В смысле тревожного ожидания следующей атаки или в
рамках ситуативного обусловливания, может быть ответствен за то, что тревожные пациенты
переживают тревожные реакции даже при повседневных стрессорах.
2) Все успешные терапевтические стратегии — как фармакологического, так и психологического
типа — пытаются различными способами разорвать «порочный круг» тревоги. Он состоит в том, что
определенные телесные сигналы ведут к соматическим изменениям (например, учащенному
сердцебиению или потливости), которые вновь воспринимаются или оцениваются индивидом, замыкая
тем самым круг, который ведет к росту тревожного синдрома. Модель «порочного круга» учитывает
биологические факторы, а также актуальные и диспозиционные поведенческие и средовые факторы.
Процесс нарастания тревоги может быть временно разорван в нескольких местах: с помощью
седативных препаратов (например, бензодиазепина), с помощью методов релаксации или когнитивных
методов, при которых пациент учится иначе оценивать мнимые угрожающие симптомы.
3) На длительный срок «порочный круг» тревоги можно разорвать только при том условии, если
будет устранен поведенческий аспект тревоги, т. е. избегание ситуации, вызывающей тревогу
(например, избегание поездок в общественном транспорте, прием успокоительных средств или
алкоголя). Это устранение и является целью методов конфронтации, которые проводят для того, чтобы
произошла переоценка раздражителей, воспринимающихся как угрожающие. Таким образом,
последствия, перед которыми индивид испытывает тревогу (у него может остановиться сердце или он
может умереть), перестают появляться и в результате индивиду уже не нужно избегать ситуации из-за
страха перед ее последствиями.
4)
Все методы поведенческой терапии наряду с информированием пациентов о расстройстве
содержат еще и тренировку,
во время которой пациенты учатся преодолевать острые тревожные
ситуации. Она проводится как во время сеанса с психотерапевтом, так и самим пациентом в качестве
домашнего задания. В зависимости от формы поведенческой или когнитивной терапии лечение
ориентировано больше на изменение установок или на изменение способов поведения, т. е. на
конфронтацию с ситуацией и собственными соматическими аспектами тревоги в пусковой ситуации.
2. Поведенческая терапия при панических расстройствах и агорафобии
2.1. Диагностика
Диагностика не ограничивается только регистрацией симптомов и жалоб для постановки
диагноза по МКБ-10 или DSM-IV, а пытается в рамках анализа проблем и условий возникновения дать
детальное объяснение всем настоящим и прошлым факторам, повлиявшим на возникновение и
поддержание расстройства. Затем оцениваются соответствующие технические аспекты проведения
лечения, говорящие «за» или «против» использования различных терапевтических подходов (Wittchen
& Unland, 1993). Для оптимизации этого диагностического процесса привлекаются методы,
приведенные в главе 37.1, которые позволяют, например, создать представление о самом расстройстве,
его истории и вторичных осложнениях как об общей структуре и оценить эту структуру (например,
возникновение первой панической атаки, последовательное развитие агорафобического избегающего
поведения и развитие вторичной депрессии). Результаты такой обширной диагностики включаются в
индивидуализированную модель условий возникновения, специфичную для конкретного диагноза,
которая делает возможным определение терапевтической стратегии (например, терапия панических
расстройств по Марграфу и Шнейдеру, Margraf & Schneider, 1990), а также специфических для пациента
дополнительных мероприятий (подключение к терапии супруга, сопутствующее лечение депрессии и т.
п.). На этом этапе при необходимости принимается также решение о других компонентах терапии,
