 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
ослаблению и патологической адаптации. Для того чтобы избежать дополнительного вреда от
неблагоприятной среды психиатрического учреждения, необходимо все окружение больного
организовать таким образом, чтобы оно как можно больше приближалось к «нормальному». Общая цель
Т. с. — максимализация адаптивных возможностей психически больного — подчинена общей цели
реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента (Кабанов М.М., 1985;
Бурковский Г. В., 1984).
Понятие Т. с. трактуется в литературе двояко. В широком смысле — это сочетание самых
различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее
архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим «открытых дверей»,
организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные
развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее характер складывающихся и
определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми —
персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие Т. с. приближается к концепции
терапевтического сообщества (therapeutic community).
В зависимости от базисных концепций формируются соответствующие модели Т.с.
1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса (Jones M.,
1959). В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие
болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному
поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами,
медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное
использование их терапевтических способностей (Jones М., 1966; Ploeger A., 1972). Исходная модель Т.
с., по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры
психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы
формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных, статусных различий,
облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты
выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное
функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов и
др. В данной модели функционирования среды предусматривались ежедневные собрания всех
участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции
персонала для разбора затруднений в работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для
анализа их личностных проблем.
2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции,
психоаналитическое учреждение представляет собой «терапевтическое поле» (Левин (Lewin K.)),
которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших
групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных
взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются
невротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями
реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и
воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и
усилению Я-функций. Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг (Kernberg О. F.,
1981), который перенес психоаналитическую теорию «связи с объектом» на психиатрический
стационар. Динамические интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматриваются и
интерпретируются как открытая система. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная Т. с.
устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением
в группе и обществе. Одновременно как психодинамический процесс понимаются терапевтические
трансферные (переносные) отношения с руководителем (преимущественно с врачом), а также другие
взаимовлияющие интеракции тесного взаимодействия.
3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель Т. с. строится на различных приемах
вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к
госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения)
«экономической» стимуляцией. Отдельные социально одобряемые поступки этих больных
вознаграждаются пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменяются на необходимые или
