 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
поступки, оценивались как «морально безумные», но остающиеся в контакте с реальностью. В общих
чертах данная классификация до сих пор сохраняется в судебной психиатрии, уделяющей особое
внимание тому, мог ли обвиняемый оценивать реальность в момент совершения преступления или нет.
Эмиль Крепелин, основатель современной классификационной системы, исследовав спектр
эмоциональных расстройств, выявил их некоторые общие синдромы и характеристики и выделил
экзогенные (т. е. излечимые) и эндогенные (т. е. неизлечимые) расстройства. К первым он относил
маниакально-депрессивный психоз, а к последним — шизофрению, считавшуюся по тем временам
органическим повреждением мозга.
Основываясь на работах Крепелина, Фрейд провел различие между невротическими и
психотическими уровнями функционирования. Первый характеризовался полным пониманием
реальности, второй — потерей контакта с ней. После появления второй топики в психоанализе данное
различие приняло форму комментария к личностной структуре. Невротики считались страдающими
оттого, что их Эго-защиты были чересчур негибкими и отрезали их от энергии Ид, психотиков же
рассматривали как больных, чьи защиты чересчур слабы, в связи с чем они оказывались затопленными
примитивными силами Ид. Психодинамическая терапия невротиков стала рассматриваться как
направленная на смягчение Эго защит и получение доступа к Ид (для использования его энергии в
конструктивных целях), в то время как целью терапии психотиков являлось упрочение защит, а также
развитие устойчивости к стрессам, улучшение тестирования реальности и оттеснения бурлящего Ид
обратно в бессознательное.
В работах эгопсихологического направления в дополнение к различию между неврозом и
психозом появилось различение степени адаптации внутри невротических категорий. Первым
стало введенное Вильгельмом Райхом различение между симптоматическим неврозом и неврозом
характера. Для оценки того, с чем конкретно психоаналитикам приходится иметь дело, вводилась
определенная схема первичного интервью с пациентом, имеющим жалобы невротического уровня. В
частности, в ходе беседы необходимо было дать ответ на следующие вопросы.
1. Имеет ли психотерапевт дело с недавно возникшей проблемой или она в той или иной форме
существовала с раннего времени?
2. Имело ли место резкое возрастание тревоги пациента или же наблюдалось постепенное
ухудшение общего состояния?
3. Пациент сам выразил желание обратиться за лечением или же другие (родственники, друзья,
социальные или юридические структуры и т. п.) направили его?
4. Являются ли симптомы пациента эго-дистонными или эго-синтонными?
5. Адекватна ли способность личности видеть перспективу своих проблем (существует ли у нее
«наблюдающее Эго») развитию альянса с терапевтом против симптомов или же пациент рассматривает
психотерапевта как потенциально враждебного или магического спасителя?
Утвердительный ответ на первую часть каждого варианта предположительно являлся
свидетельством симптоматических проблем, а на второй — проблем характера. Ценность этого
различия заключена в выводах для практики и прогноза.
В случае, если пациент страдал от невротического симптома, предполагалось, что нечто в его
текущей жизни активизировало бессознательный инфантильный конфликт и пациент использует для
его решения неподходящие методы. Они могли быть наилучшими из тех, что имелись в детстве, но в
нынешней ситуации оказывались неадаптивными. Соответственно задачей психотерапии становилось
определение конфликта, помощь пациенту в переживании связанных с ним эмоций и разработка новых
путей его решения. Прогноз был благоприятным и лечение не обязательно предполагало долгие годы
работы. В процессе терапии следовало ожидать также создания атмосферы взаимности, когда могут
появиться сильные переносные и контрпереносные реакции.
Если же проблемы пациента расценивались как проблемы характера, то терапевтическая задача
становилась более сложной, ее решение требовало больше времени, а прогноз был более сдержанным.
Это было связано, во-первых, с различием целей пациента и концепцией аналитика относительно
реального достижения этих целей. Так, немедленное освобождение от страданий, т. е. то, чего хочет
пациент, могло рассматриваться психотерапевтом как незначительная цель по сравнению с более
глобальной целью переструктурирования личности. В связи с этим в работах, посвященных терапии с
этой категорией пациентов, стала обсуждаться образовательная роль аналитика,
заключающаяся в
том, чтобы «сделать эго-дистонным то, что было эго-синтонным». Во-вторых, с тем, что в работе с
пациентом с невротическим характером происходит медленное и трудное возникновение рабочего или
терапевтического альянса, основанного на реальных потребностях сотрудничества между терапевтом и
