 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Несмотря на то что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к
доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации
того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться достаточно много
времени (вплоть до нескольких лет), чтобы добиться такого терапевтического альянса, который при
работе с невротиком возникает через несколько минут после знакомства. В то время как психотический
пациент скорее стремится психологически слиться с терапевтом, а невротический пациент — сохранить
свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, «дезориентируя себя и других», между
двумя угнетающими состояниями: симбиотической привязанностью (вызывающей ощущение
поглощения) и злобной изолированной отделенностью (связанной с чувством покинутости).
Ввиду нестабильности состояния Эго решающим моментом терапии таких пациентов является
установление постоянных условий психотерапии — то, что Роберт Лангс назвал терапевтическими
рамками (сеттингом). Это включает в себя не только упоминавшиеся ранее время, место, оплату и т.
п., но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится
принимать в работе с другими пациентами. Обычно это связано с изматывающими психотерапевта
проблемами следующего свойства: звонки домой, нахождение рядом с психотерапевтом помимо
времени терапевтической сессии, шантаж по поводу суицида, затягивание и пропуски сессий, упреки в
нарушении конфиденциальности, попытки манипуляции своим состоянием и т. п.
Некоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов, другие проявляются в
виде действий, которыми проверяются границы взаимоотношений. Так, пациентка А., 30 лет,
предъявляющая жалобы по поводу сильных трудностей в общении и диагностированная как
мазохистический тип организации личности пограничного уровня, в одну из первых терапевтических
сессий, на которой она преимущественно предъявляла агрессивные претензии к терапевту, связанные с
невозможностью их общения вне рамок «психотерапевт—пациент», заявила, что времени сессии ей не
хватило (хотя она сама значительно опоздала) и она требует немедленного продолжения работы. Все
доводы терапевта о том, что согласно заключенному психотерапевтическому контракту их следующая
встреча должна состояться через несколько дней, в согласованное время, а сейчас у него другие дела, в
том числе связанные с оказанием помощи другим пациентам, она проигнорировала, ответив, что ей
очень плохо и она нуждается в экстренной помощи. При этом она отказывалась выйти из кабинета,
заявляя, что будет сидеть там столько, сколько понадобится, чтобы психотерапевт снова начал с ней
работать, и заставить ее уйти можно только силой. В такой ситуации терапевт был вынужден сам
покинуть кабинет и обратиться за помощью к коллегам, которые предоставили ему другой кабинет и
стали осуществлять периодическое профилактическое наблюдение за поведением пациентки в его
собственном кабинете. Через некоторое время терапевт вернулся и попытался вновь вступить в диалог с
пациенткой, которая уже пошла на уступки и соглашалась вне кабинета подождать, когда терапевт
закончит другую работу. Поскольку терапевт не принял ее условий, она обратилась за помощью к его
коллегам, которым жаловалась на своего терапевта и требовала, чтобы они заставили его сделать так,
как она хочет. Не добившись желаемого, она, в момент когда терапевт провожал другого пациента,
стала громко угрожать ему, в том числе обещая повеситься перед дверью кабинета. Увидев, что и это не
приводит к желаемому результату, она ушла, но только затем, чтобы на улице подкараулить терапевта и
сначала продолжить свои претензии, а потом просто молча следовать за ним на некотором расстоянии.
Однако увидев, что терапевт не реагирует и на это, она разозлилась, опрокинула урну и в слезах
убежала. На следующей сессии ее поведение стало материалом для обсуждения, в результате чего
выяснилось, что аналогичные ситуации случались и раньше, были связаны с особенностями ее
семейных (родительско-детских) отношений и в прошлом закапчивались более эффективно.
У пограничного пациента может возникать бесконечное количество подобных проблем, и
терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в
зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были поставлены,
постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует. Подчеркнем,
что большинство пограничных пациентов ведут себя провокационным образом в отношении границ,
напоминая подростка, которого родители не приучили к ответственному поведению.
Таким образом, при работе с пациентами пограничного уровня вся работа, связанная с
условиями психотерапии, является психотерапией. Когда достигается терапевтический альянс по
невротическому типу, пациент, по определению, делает гигантский шаг в собственном развитии.
Зачастую эта необходимость тратить столько времени и усилий на установление границ с людьми,
нередко интеллектуальными, здравомыслящими и владеющими хорошей речью, приводит терапевта в
замешательство. Терапевту начинает казаться, что более «правильным» было бы заниматься другими
