 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
возможности объективно регистрируемое клиническое симптоматическое улучшение является,
несомненно, важнейшим критерием оценки эффективности психотерапии. Клинический опыт, а также
специально проведенные нами совместные исследования с польскими и немецкими психотерапевтами,
в том числе с широкими катамнестическими исследованиями, убедительно свидетельствуют о
необходимости привлечения для оценки эффективности психотерапии и других критериев,
соответствующих биопсихосоциальной природе пограничных психических расстройств.
В качестве таких критериев были избраны: 1) степень симптоматического улучшения; 2) степень
осознания пациентом психологических механизмов болезни; 3) степень восстановления нарушенных
отношений личности; 4) степень улучшения социального функционирования больного.
Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения
численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе
лечения по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов. Для
оценки эффективности психотерапии при неврозах и других пограничных состояниях нами была
разработана клиническая шкала (Карвасарский Б.Д. и др., 1984). Помимо этой шкалы, в соответствии с
каждым критерием могут использоваться адекватные для них методы. Так, для учета степени
симптоматического улучшения могут применяться различные клинические шкалы. Для определения
степени осознания пациентом психологических механизмов болезни может использоваться
разработанный польскими авторами и адаптированный опросник (Карвасарский Б.Д., Ледер С., 1990); с
этой же целью могут применяться различные проективные методы (ТАТ, незаконченные предложения,
тест цветовых отношений и др.). Для установления степени реконструкции нарушенных личностных
отношений больного дополнительно к клинической шкале могут использоваться методики для
определения отношения к болезни и лечению, семантический дифференциал, методика Q-сортировки,
методика Лири и др. О степени восстановления полноценности социального функционирования
личности больного можно судить по изменению его поведения в процессе лечения, в стационаре — по
выполнению им обязанностей по самообслуживанию, участию в трудовой терапии, а также, что более
показательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и
других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может предоставить специальная
анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных
сферах жизни (семья, работа, общество).
При всей указанной выше сложности объективной оценки эффективности
психотерапии при
пограничных психических расстройствах основным является учет своеобразия болезни, соотношения
психогенного и физиогенного в клинических проявлениях и механизмах развития болезни,
используемых методов психотерапии и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.
Определение показаний и особенности психотерапии при основных формах пограничных
психических расстройств
Психотерапия при неврозах. Наиболее распространенное представление о неврозах как о
психогенных заболеваниях, в механизмах развития, компенсации и декомпенсации которых
определяющая роль принадлежит психическому фактору, объясняет адекватность и широкое
распространение различных форм психотерапии прежде всего при этой группе заболеваний.
Исследования последних лет отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии
невротических расстройств к разработке системы групповой психотерапии, которая позволила бы более
эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности, играющие роль в патогенезе неврозов,
и перестраивать их путем воздействия на все основные компоненты отношения — познавательный,
эмоциональный и поведенческий.
Вопрос о соотношении индивидуальной и групповой психотерапии при неврозах может
решаться в соответствии с представлениями о первичных и вторичных механизмах невротической
симптоматики. Поскольку первичные механизмы в большей степени связаны с внутриличностным
конфликтом и историей жизни больного, а вторичные — с трудностями его межличностных отношений
и актуальной жизненной ситуации, то закономерным является сосредоточение внимания в
индивидуальной психотерапии на проблематике первого и в групповой психотерапии — второго рода.
Такое условное разграничение терапевтической проблематики возможно лишь в том случае, если
индивидуальная и групповая психотерапия проводится различными психотерапевтами, например, в
специализированном отделении неврозов, при постоянном и тесном контакте между ними,
обеспечивающем обмен информацией с целью оптимальной организации всего комплекса
