 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
которые являются центральными и для когнитивных нарушений (например,
негативная «Я»-
концепция), и для проблемного поведения (например, зависимое поведение) (Frank, 1973). Когнитивная
модель психотерапии постулирует тезис о том, что важные когнитивные структуры являются
категориально и иерархически организованными. Широкий диапазон проблем пациента может быть
отнесен к одному классу, и на эти проблемы могут повлиять изменения в одной или нескольких схемах.
Эта формулировка согласуется с основными современными теориями когнитивной структуры и
когнитивного развития, причем все они подчеркивают значение схем [В данном контексте термины
«схемы», «правила» и «основные убеждения» используются более или менее взаимозаменяемо. Более
строго, «схемы» — это когнитивные структуры, которые организуют опыт и поведение; «убеждения» и
«правила» отражают содержание схем и, как следствие этого, определяют содержание мышления,
эмоций и поведения. Явления типа автоматических мыслей рассматриваются как продукт схемы (Beck
et al., 1979).] как детерминант поведения, регулируемого правилами (Neisser, 1976; Piaget, 1970, 1974,
1976, 1978; Schank & Abelson, 1977). Схемы определяют фокус, направление и качество жизни в
обычных и непредвиденных обстоятельствах.
Теоретики когнитивной психотерапии, как и психоаналитики, полагают, что обычно при лечении
расстройств личности более продуктивно выявлять и изменять «глубинные» проблемы. Эти две школы
различаются во взглядах на характер глубинной структуры, и различие заключается в том, что
представители психоаналитической школы считают эти структуры неосознаваемыми и
труднодоступными для пациента. Напротив, когнитивные психотерапевты придерживаются мнения, что
данные явления в значительной степени осознаваемы (Ingram & Hollon, 1986) и при специальной
подготовке могут быть еще более доступны для осознания. Дисфункциональные чувства и поведение
(согласно теории когнитивной психотерапии) в значительной степени обусловлены определенными
схемами, которые лежат в основе искаженных суждений и сопутствующей им тенденции допускать
когнитивные ошибки в некоторых типах ситуаций. Основная посылка когнитивной модели
психотерапии заключается в том, что главным источником дисфункциональных эмоций и поведения у
взрослых являются ошибки атрибуции, а не отклонения в мотивации или реакциях (Hollon, Kendall &
Lumry, 1986; Mathews & MacLeod, 1986; MacLeod, Mathews & Tata, 1986; Zwemer & Deffenbacher, 1984).
В другой работе было показано, что у детей клинические когнитивные паттерны связаны с
психопатологией так же, как соотносятся между собой когнитивные и эмоциональные паттерны,
обычно обнаруживаемые среди взрослых (Beardslee, Bemporad, Keller & Klerman, 1983; Leitenberg, Yost
& Carroll-Wilson, 1986; Quay, Routh & Shapiro, 1987; Ward, Friedlander & Silverman, 1987), и что у детей
и взрослых эффективная когнитивная психотерапия может проводиться сходным образом (DiGiuseppe,
1983, 1986, 1989).
Ввиду долгосрочной природы характерологических проблем у пациентов с нарушениями
личности, распространенного среди них уклонения от психотерапии, частого направления на лечение в
результате давления семьи или требований закона и их видимого нежелания или неспособности
меняться именно они обычно являются наиболее трудными пациентами среди клиентуры клинициста. В
целом они требуют большей работы в пределах сессии, более продолжительного времени для
психотерапии, большего напряжения сил, энергии и терпения психотерапевта, чем большинство других
пациентов. По этой причине при работе с такими пациентами нередко эффект психотерапии невелик,
возникают трудности в получении согласия на лечение, наблюдаются невысокие темпы изменений и
низкий уровень удовлетворенности как психотерапевта, так и пациента.
Эти пациенты, обращаясь за помощью, обычно говорят о проблемах, не связанных с их
личностью, чаще всего жалуясь на депрессию и тревогу, которые по классификации DSM-III-R
относятся к Оси I. Сообщаемые жалобы на депрессию и тревогу могут либо не иметь отношения к
паттернам Оси II, либо проистекать из личностных расстройств Оси II и поддерживаться ими. Курс
психотерапии гораздо сложнее, когда имеется комбинация психических нарушений, относящихся к Оси
I и Оси II. В когнитивной психотерапии расстройств личности должны быть изменены
продолжительность лечения, частота психотерапевтических сессий, цели и ожидания психотерапевта и
пациента, а также доступные методы и стратегии. Учитывая трудности, присущие работе с
расстройствами личности, удивительно, насколько состояние этих пациентов улучшается в результате
применения модифицированного когнитивного подхода к психотерапии, описанного в этой книге.
Пациенты с расстройствами личности часто рассматривают трудности, с которыми они
сталкиваются при общении с другими людьми или выполнении каких-либо задач, как внешние по
отношению к ним и в основном не зависящие от их поведения. Они часто говорят о себе как о жертве
других людей или, более глобально, «системы». Такие пациенты часто не имеют представления о том,
