 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
влияние на психотерапевтические отношения:
а) уверенность в себе;
б) заслуживающая доверия, но не безошибочная объективность;
в) ненапряженный и необоронительный межличностный стиль;
г) отчетливое видение личных границ;
д) хорошо развитое чувство юмора.
Каждое из этих свойств может быть усовершенствовано как важный инструмент в попытке
достичь взаимопонимания с антисоциальным пациентом.
2. Эти пациенты способны реагировать на наиболее прямые и конкретные стороны поведения
психотерапевта. Поэтому излишняя подозрительность, легкая внушаемость, а также установки
превосходства, отчужденности или жалости способны уменьшить взаимопонимание и увеличить
количество контрпродуктивных реакций.
3. Если психотерапевт хочет способствовать развитию юношеских психосоциальных
характеристик, то важно рассмотреть способы развития у пациентов с АРЛ некоторой идентификации с
психотерапевтом «на равных». Один пациент с АРЛ рассматривал женщину-психотерапевта «как свою
сестру», потому что она выслушивала его и помогала ему расположить по приоритетам его семейные
проблемы, вместо того чтобы читать ему лекции или увещевать его. Другие психотерапевты достигали
такого же взаимопонимания, тратя время на то, что играли в карты с заключенными или пациентами
либо брали себе за правило знать самые последние шутки, имеющие хождение в камерах, чтобы их
считали «своими парнями». Не существует простых формул для достижения взаимопонимания, потому
что правильная комбинация будет меняться в зависимости от характеристик психотерапевта, пациента и
обстановки.
При работе с антисоциальными пациентами психотерапевты могут испытывать сильные
эмоциональные реакции, которые часто называют «реакциями контрпереноса». Среди них выделяются
подозрительность и гнев, а также потеря веры в успешность вмешательств. Первая ошибка, как
отмечено ранее, заключается во вступлении в силовую борьбу, что заставляет психотерапевта следить
за тем, чтобы его не обманули. Борьба с пациентом и стремление уличить его во лжи приводят к тому,
что пациент начинает раздражать психотерапевта. Эти чувства также могут являться признаком того,
что психотерапевт занялся нравоучениями и стремится наказать пациента за неправильное поведение. В
таких случаях для психотерапевта может быть полезно, чтобы кто-то другой играл роль судьи и арбитра
при оценке последствий поведения пациента. Следует избегать этой роли, так как критика в адрес
пациента и попытки руководить им вызывают его сопротивление и защитную реакцию. Вместо этого
когнитивный психотерапевт помогает пациенту научиться делать лучший выбор.
Психотерапевты могут чувствовать фрустрацию и безнадежность, сталкиваясь с
ограниченностью своих возможностей в лечении антисоциальных пациентов. Некоторые из этих людей
кажутся полностью равнодушными к психотерапевтическим взаимодействиям. Одной из таких групп
сложных пациентов могут быть наиболее закоренелые преступники, которые считают, что им нечего
терять. Другой группой могут быть постоянные амбулаторные больные, ведущие паразитический образ
жизни (нередко наркоманы) и пытающиеся играть с законом. Они прекращают лечение после сессии
или двух, когда им становится ясно, что психотерапевт не попадется на их удочку.
Психотерапевтов могут беспокоить и такие мысли, как «Почему я должен помогать этому
подонку?». Может показаться, что антисоциальными пациентами невозможно управлять и их едва ли
можно изменить, и поэтому не стоит тратить силы на психотерапию. Неверие в эффективность лечения
может быть преодолено, если сосредоточиться на довольно узких целях, включая изменение поведения,
которое опасно для пациента или других людей. Психотерапевтам не стоит недооценивать скромных
усилий. Психотерапия может проходить постепенно, начинаясь с большего акцента на поведении и
смещаясь на когнитивные процессы. Поведение антисоциальных пациентов никогда не соответствует
правилам общества из-за их внутренних установок относительно ответственности. Но они могут
оценить некоторые преимущества анализа своего поведения и учета чувств других людей.
Случай из практики
Следующий случай иллюстрирует, как можно применять когнитивный подход к лечению
пациентов с диагнозом АРЛ. Он включает в себя упражнение «Обзор выборов» в рамках индивидуально
разработанного лечебного вмешательства. Несмотря на сложность этого клинического случая, успех
