 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
чем при наличии только расстройства Оси I, и оно не будет идти гладко. Это происходит потому, что
своими действиями пациенте АРЛ, скорее всего, будет отталкивать от себя других людей, но он вряд ли
признает свою собственную роль в создании таких проблем. В результате пациент не может
использовать прошлый опыт, чтобы избежать трудностей в будущем.
Случай из практики
Джо, 34-летний сварщик, добровольно согласившийся пройти курс лечения от алкоголизма в
больнице департамента по делам ветеранов после того, как избил свою жену. Джо имел расстройства
поведения в возрасте до 15 лет и во взрослом возрасте проявлял значительную агрессию,
безответственность и неуважение к правам других. Его жена Бекки и четыре дочери жили на
социальные пособия и помощь родственников.
Несколько раз Джо госпитализировали для краткой детоксикации, но он никогда не продолжал
лечения в рамках программы реабилитации. В этот раз две недели он проходил детоксикацию и затем
согласился на шестинедельную реабилитационную программу для алкоголиков. После детоксикации он
прошел психологическую оценку, в результате которой был получен профиль по методике MMPI с
повышением по шкалам 2 (депрессия), 4 (психопатическое отклонение) и 8 (шизофрения). Джо
сотрудничал по всем пунктам стандартной, всесторонней, учитывающей окружающую обстановку
программы лечения алкоголиков. Он также согласился работать со своими проблемами антисоциальной
личности в рамках индивидуальной когнитивной психотерапии. Психотерапевтические сессии
проходили три раза в неделю, всего 18 раз.
Список целевых областей для когнитивной психотерапии Джо включал поведение по
отношению к другим людям (раздражительность и агрессия), заботу о собственной безопасности и
здоровье (употребление спиртного и наркотиков и связанное с этим безрассудство) и выполнение
родительских обязанностей (безответственность).
Отношение к другим людям находилось в центре обсуждения случая с избиением супруги.
Психотерапевт представил концепцию цикла избиения (Walker, 1979,
1980), в которой нарастание
напряжения в семье и у отдельных ее членов ведет к вспышкам гнева и словесным стычкам, достигая
высшей точки в более серьезном инциденте избиения, за которым обычно следует чувство дискомфорта
и желание восстановить равновесие. Эта модель, казалось, соответствовала ситуации в семье Джо. Он
не выносил напряженности между ним и Бекки после инцидентов, связанных с насилием. Он не хотел
отдаляться от жены и не хотел расставаться со своими четырьмя дочерьми. Джо было указано, что он,
по-видимому, минимизировал последствия инцидентов, будучи раздражительным и агрессивным к
Бекки, пока она не начинала угрожать ему разводом.
Психотерапевт попросила Джо дать конкретные описания типичных напряженных ситуаций в
семье, которые его беспокоили. Они включали в себя детальное описание того, что именно делал и
говорил каждый человек, и его автоматических мыслей об этой ситуации. Например, его раздражало,
что когда он приходил домой после работы, его дети продолжали играть на улице или смотреть
телевизор, вместо того чтобы мчаться к нему. Он думал про себя: «Их не интересует, что я упорно
трудился весь день». Его следующая автоматическая мысль была такой: «Их мать не воспитывает в них
никакого уважения ко мне». Вечером Джо продолжал раздражаться оттого, что дети не доедали свою
еду или спорили о том, какую телепрограмму смотреть. Он объяснял такое явно плохое поведение тем,
что Бекки плохо воспитывает детей, и все более сердился на нее. Было невозможно предсказать, когда
именно Джо набросится на Бекки и начнет избивать ее. Могло произойти практически любое
раздражающее Джо событие, после которого он решал, что «с него хватит», и Бекки становилась
объектом насилия. Чашу его терпения могли переполнить даже такие простые домашние события, как
просьба одной из дочерей о деньгах на завтрак, лай собаки или слова Бекки о том, что она идет в
магазин за молоком, потому что Джо интерпретировал это как признак недоброжелательности или
непочтительности по отношению к нему.
При выполнении упражнения «Обзор выборов» каждое обстоятельство, которое вызывало у Джо
чувство гнева или раздражения, было внесено в список как проблемная ситуация. Затем Джо и его
психотерапевт постарались обдумать все способы, которыми он мог бы реагировать на ситуацию, внося
в список преимущества и недостатки каждого способа. Целью вмешательства было не только помочь
Джо увидеть свои выборы в случае избиения, но также помочь ему в создании лучших выборов,
которые могут способствовать преодолению напряжения перед избиением, и помочь ему увидеть
паттерн, развивающийся в результате его неконтролируемой раздражительности и агрессивности.
