 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
фактором, определившим прогресс в работе с Кэнди и Сьюзен, было то, что последняя оказалась
достаточно ответственной, чтобы продолжить посещать Р. и вести себя адекватно при встречах с Кэнди.
Очевидно, Сьюзен ценила свои отношения с дочерью достаточно, чтобы работать ради них. Она была
способна действовать вполне разумно в структурированной, ограниченной во времени родительской
роли. В то же время эта структура должна была стать достаточно гибкой, чтобы позволить ей приятно
общаться с дочерью, а не подчеркивать ограничения как наказание за то, что она была плохой матерью
в прошлом.
Лечебные вмешательства помогли Сьюзен более эффективно добиваться получения
возможности дополнительных встреч и понять, что пошаговые усилия были более эффективны, чем
бескомпромиссные требования. Ее мысли и доводы свидетельствовали о продвижении вверх по
когнитивной иерархии, поскольку она осознала, что ее установка на других людей влияла на то, как с
нею могли обращаться, и что если она действовала по-другому, с ней также могли обращаться иначе.
Она обнаружила некоторые потенциальные возможности для перемещения к третьему уровню иерархии
(общий социальный интерес), когда рассматривала желания и потребности сразу нескольких людей.
Эти соображения, однако, были все еще мотивированы ограниченным личным интересом, а не
желанием быть хорошей матерью, что было важно для адаптации Кэнди. Например, Сьюзен была
склонна подчеркивать то, что она любила делать с Кэнди, а не то, что Кэнди любила делать с ней. В
другом случае перед завершением психотерапии Сьюзен сообщила о возможности того, что она может
поехать жить в Европу со своим другом. Она была прежде всего обеспокоена тем, что Кэнди
рассердится и оттолкнет ее, вместо того чтобы чувствовать, как Кэнди будет не хватать ее, или
беспокоиться о том, как она будет выполнять обязанности матери. Но, когда согласованные цели
психотерапии были достигнуты, лечение завершилось. Был выработан взаимно приемлемый график
посещений, которого удалось без происшествий придерживаться в течение трех месяцев, и Кэнди
существенно улучшила свое поведение и отношение к своим обязанностям дома и в школе.
Лечение антисоциального расстройства личности с сопутствующими расстройствами Оси I
Общие соображения
Некоторые расстройства Оси I по
DSM-III-R могут проявляться наряду с АРЛ, усложняя
точность диагностики и лечебные вмешательства. Наиболее частые из них — алкоголизм и наркомания,
соматизация (Hare, 1985a; Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986) и общее аффективное
расстройство (Frances, 1985). Когда присутствуют другие расстройства, для каждого из них может быть
составлен определенный план лечения, в который включены методы, обычно используемые при
лечении этого расстройства. Методы когнитивной психотерапии, предназначенные для лечения АРЛ,
обычно применяются после того, как проходит расстройство Оси I. Если пациенты не осознают наличия
у них АРЛ, маловероятно, что они достаточно долго будут продолжать лечение, связанное с работой
над проблемами их личности.
Хотя может показаться, что последствия действий пациентов с АРЛ не беспокоят их, эти
пациенты могут чувствовать себя весьма подавленными в связи с потерями, разрывом отношений или
эксплуатацией со стороны других. В некоторых случаях это может приводить к клинической депрессии.
Например, антисоциальный бизнесмен впал в депрессию и пришел на лечение после того, как
обнаружил, что его бухгалтер допустил растрату в его бизнесе; он обвинялся в уклонении от налогов;
его жена обнаружила, что у него есть любовница, и оставила его; его дочь, недовольная тем, что он лгал
ей, отказалась встречаться с ним. Как правило, депрессогенные когнитивные структуры
антисоциального пациента отражают его представления о том, что жизнь незаслуженно жестока к нему.
Нужно особо выделить одновременное проявление наркомании и общего эмоционального
расстройства у антисоциальной личности, потому что эта комбинация делает очень высоким риск
самоубийства (Frances, 1985). В этом случае оба расстройства Оси I нуждаются в немедленном лечении.
Из-за плохого контроля над побуждениями у пациента с АРЛ, игнорирования последствий своих
действий и потери перспективы на будущее необходимо постоянно учитывать возможность
самоубийства. На ранних стадиях лечения депрессия и наркомания обычно требуют более интенсивных
усилий, АРЛ же оказывается в центре внимания, лишь когда достигнут определенный прогресс в
лечении. Но уже в процессе лечения могут быть выявлены основные искажения, связанные с АРЛ, и с
ними можно работать. Следует ожидать, что, если присутствует АРЛ, лечение займет больше времени,
