 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
эти эмоциональные реакции, необходимо проявлять рассудительность. Самораскрытие психотерапевта
увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной
реакции, которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать
опасения.
Психотерапевту следует придерживаться спокойного, методичного подхода к психотерапии и
сопротивляться тенденции воспринимать каждый новый симптом или кризис как чрезвычайное
событие. Многие из этих новых симптомов и кризисов могут оказаться преходящими проблемами,
которые исчезают так же быстро, как появляются, особенно если психотерапевт воспринимает их
спокойно. Для тех проблем, которые станут центральными для психотерапии, важно детально оценить
ситуацию перед вмешательством, а не предпринимать поспешную попытку провести «стандартные»
вмешательства, которые могут не относиться к делу. В частности, если пограничный клиент начинает
проявлять чрезвычайное волнение, признаки расстройства мышления или другие признаки реактивного
психоза, спокойная, взвешенная реакция психотерапевта может оказаться достаточной, чтобы
успокоить клиента и предотвратить психотический эпизод.
Если невозможно предотвратить развитие психоза, не стоит драматизировать события. Хотя
могут понадобиться краткая госпитализация и лечение психотропными препаратами, эти психотические
реакции редко приводят к продолжительным последствиям, если клиент и психотерапевт не решают,
что это признак «безумия», и не отказываются от психотерапии. Несмотря на то что симптомы,
проявившиеся в течение краткого реактивного психоза, могут походить на шизофрению, требуется по
крайней мере шесть месяцев для постановки диагноза шизофрении. Краткий реактивный психоз часто
продолжается лишь несколько дней (АРА, 1987).
Выбор начальных вмешательств
Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает
проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того,
что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Хотя процесс
определения приоритетов психотерапии должен быть совместным, психотерапевт захочет
придерживаться исходной цели психотерапии, что, вероятно, должно способствовать быстрому
продвижению психотерапии и служить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность
на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем,
вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у пограничных клиентов.
Для большинства пограничных людей работа с проблемами, не требующими развитой способности к
интроспекции, когда внимание сосредоточено на поведении, а не на мыслях и чувствах, выглядит менее
угрожающе, чем сосредоточение на психотерапевтических отношениях или на глубоко личных
проблемах. Это дает возможность постепенно строить отношения доверия и увеличивать терпимость
клиента к близости, заметно продвигаясь к достижению цели и таким образом повышая мотивацию для
продолжения психотерапии.
При работе с пограничным клиентом существует конфликт между необходимостью чутко
реагировать на непосредственные беспокойства клиента и осуществлять сосредоточенный
стратегический подход. Беспокойства и проблемы клиента, вероятно, будут меняться с каждой неделей,
но если на каждой сессии заниматься новой проблемой, работа будет неэффективной. С другой
стороны, если психотерапевт настаивает на определенном наборе целей и приоритетов, он рискует либо
показаться безразличным и отталкивающим, либо ввязаться в силовую борьбу по поводу содержания
психотерапии. Особенно важно поддерживать подход, основанный на сотрудничестве, даже если это
связано с тем, что нужно периодически пересматривать цели и приоритеты и быть более гибким, чем
обычно. Может быть, фокус психотерапии удастся сохранить, просто обсудив «за» и «против»
сохранения этого фокуса или согласившись отвести часть сессии для текущих проблем и затем
продолжить работу по достижению поставленных целей.
Однако с некоторыми клиентами необходимо каждую неделю заниматься новым кризисом и
поддерживать непрерывность, занимаясь проблемами, лежащими в основе непосредственного кризиса.
Например, когда Джоан настаивала на том, чтобы заниматься не ее промедлением с началом поиска
работы, а конфликтом с ее консультантом в службе занятости или грубым поведением автомеханика,
становилось ясно, что ее восприятие людей, наделенных властью, как враждебных и себя как
бессильной являлось важной проблемой во всех трех ситуациях. Эти проблемы были различными, но
связанными, поэтому, реагируя на них по отдельности, можно было продолжать следовать общей цели
