 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
способы добиться того же самого результата, — способы, которые, вероятно, будут более адаптивны
или будут иметь меньшее количество плохих побочных эффектов. Например, в качестве временной
меры иногда можно заменить минимально саморазрушительным поведением (например, рисовать на
себе маркером) более саморазрушительное действие (например, делать себе порезы). Это менее
разрушительное действие можно заменить на более адаптивное, когда для этого придет время.
Очевидно, если имеется высокий риск того, что клиент совершит серьезные саморазрушительные
действия и в пределах имеющегося времени описанные выше вмешательства оказываются
неэффективными, может быть необходима госпитализация, чтобы иметь достаточно времени для
эффективного вмешательства. Превосходное описание мнений пяти пограничных клиентов о
собственных эпизодах членовредительства можно найти в работе Либенхуфта, Гарднера и Каудри
(Leibenhuft, Gardner, & Cowdry, 1987).
Укрепление чувства идентичности у клиента
В некоторой степени, более ясное понимание собственных целей, приоритетов, способностей и
достижений — это побочный эффект подхода когнитивной психотерапии, заключающегося в выборе
специфических целей для психотерапии и активном, уверенном их достижении. Однако возможно и
далее способствовать развитию у клиентов более ясного чувства идентичности, помогая им выявлять их
положительные характеристики и достижения, обеспечивая положительную обратную связь о хороших
решениях и успешном преодолении трудностей и помогая им реалистично оценить свои действия. Как
правило, разумным будет практиковать умеренность и избегать экспансивности, так как пограничные
клиенты сначала могут очень негативно реагировать на обратную связь. Особенно важно, чтобы
обратная связь была честной, так как нереалистичная положительная обратная связь просто снижает
доверие к психотерапевту и наводит на мысль, что он пытается «приспосабливаться» к клиенту. Когда
поведение клиента с ПРЛ дезадаптивно, может быть трудно предоставить ему честную положительную
обратную связь. Но если критерии оценки выбраны правильно, психотерапевт внимательно относится к
маленьким успехам и искренним попыткам со стороны клиента, можно найти возможности для честной
положительной обратной связи намного раньше, чем дела клиента пойдут на лад. Например,
пограничному клиенту очень трудно сообщить о действии, которого он искренне стыдится, или
выражать гнев на психотерапевта. Однако подобные шаги значительно способствуют прогрессу в
психотерапии. Психотерапевт может похвалить клиента за то, что тот идет на риск, даже если способ
выражения стыда или гнева оставляет желать лучшего.
Работа с допущениями
Процесс выявления основных допущений или схем пограничных клиентов и работа с ними
отличается от «стандартного» подхода к когнитивной психотерапии депрессии (Beck et al., 1979)
прежде всего ввиду убежденности этих клиентов в их допущениях. В результате обычно наиболее
эффективно 1) полагаться на проведение «поведенческих экспериментов», чтобы проверить законность
убеждений, и 2) думать в терминах «постепенного сокращения» убеждений, а не надеяться устранить их
за несколько сессий путем интенсивных вмешательств.
Убеждения клиентов, заключающиеся в том, что повседневная жизнь полна опасностей и что
они беспомощны, могут быть постепенно поставлены под сомнение путем проверки их ожиданий с
помощью предыдущего опыта и проведения поведенческих экспериментов, а также через развитие
новых способностей и копинг-навыков. Например, убеждение Джоан, что она ничего не могла поделать
с плохим обращением с ней, было слегка изменено анализом ее переживаний на прежних работах и в
аспирантуре, где она иногда была в состоянии справиться с плохим обращением. Затем это убеждение
было уменьшено использованием значительно усовершенствованных навыков в отстаивании своего
мнения и решении проблемы, но оно не было устранено, пока она не устроилась на новую работу и не
приобрела успешного опыта преодоления нескольких случаев плохого обращения.
Может оказаться особенно сложно изменить убежденность пограничных людей в том, что они по
сути своей в чем-то ущербны и это неизбежно приведет к отвержению, если обнаружится. Чтобы
проверить это убеждение, клиенты должны рискнуть быть откровенными и понаблюдать реакцию
окружающих на это, но такое задание встречает сильное сопротивление со стороны самих клиентов.
Эту дилемму полезно обсудить открыто, помогая клиентам попробовать определить, имеют ли они
какие-либо неизменные и абсолютно недопустимые недостатки, а также помогая им рассмотреть
