 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
свои потребности в контроле в процессе психотерапии или в откровенной, или в пассивно-агрессивной
манере. Например, получив домашнее задание, они могут прямо сообщить психотерапевту, что задание
не относится к делу или глупо, или же согласиться выполнить его, но затем забыть или не успеть это
сделать. Эти пациенты могут вызывать раздражение и фрустрацию у психотерапевтов и служить
источником конфликтов, связанных с желанием, чтобы собственные потребности психотерапевтов
находились под контролем.
Реакции психотерапевтов на навязчивых пациентов могут давать ценную информацию о
пациентах и источниках их трудностей. Однако психотерапевты должны избегать попыток произвести
изменения в пациентах на основе своих собственных ценностей, не исходя из потребностей пациентов и
предъявленной проблемы. Например, согласно представлениям психотерапевта о психическом
здоровье, навязчивый пациент может быть менее эмоционально выразителен, чем должен, но это не
может быть источником существенного ухудшения или субъективных страданий для пациента.
В начале когнитивной психотерапии крайне важно ознакомить пациента с когнитивной моделью,
заключающейся в том, что чувства и поведение пациента основаны на понимании значения,
приписываемого событиям его жизни, и мыслях в связи с этим значением. Это можно сделать,
наблюдая за изменением эмоций на сессии и затем спросив пациента, о чем он думал, прежде чем
испытать эти эмоции. Другой способ продемонстрировать принципы данной модели состоит в том,
чтобы описать ситуацию (например, кто-то ждет задержавшегося друга), затем составить список
различных эмоций, которые может испытывать ожидающий человек (например, раздражение, тревога
или подавленность), и связать эти чувства с мыслями, вероятно, послужившими их причиной: «Как он
смеет заставлять меня ждать», «Возможно, с ним произошел несчастный случай» или «Это доказывает,
что меня никто не любит».
В дополнение к ознакомлению пациентов с когнитивной теорией эмоций, в начале когнитивной
психотерапии важно поставить психотерапевтические цели. Они, очевидно, должны быть связаны с
предъявленными проблемами и для навязчивого пациента могут включать такие пункты, как
«своевременное выполнение заданий на работе», «прекращение головных болей» или «способность
испытывать оргазм». Важно стараться быть конкретным при составлении списка целей; с общими
целями типа «избавиться от депрессии» работать тяжелее. Если пациент в основном обеспокоен
депрессией, чтобы эффективно работать с ней, необходимо разбить ее на различные аспекты, например
неспособность вставать по утрам или неспособность довести до конца какое-нибудь дело.
После того как намечены цели, которые пациент и психотерапевт считают важными,
устанавливается очередность их достижения, поскольку трудно и часто непродуктивно работать над
всеми целями одновременно. Двумя критериями для ранжирования целей являются важность каждой
проблемы и легкость ее решения. Часто полезно достичь быстрого успеха в самом начале психотерапии,
чтобы усилить мотивацию пациента и уверенность в эффективности психотерапевтического процесса.
Когда проблемные области обозначены, важно выявить связанные с ними автоматические мысли и
схемы.
Как правило, проблема, над которой идет работа, проверяется каждую неделю между сессиями,
обычно с помощью «Записи дисфункциональных мыслей» (Beck et al., 1979). «Запись
дисфункциональных мыслей» позволяет пациентам описать ситуацию, свои чувства в связи с ней, а
также мысли, возникающие при появлении проблемы. Так, навязчивый пациент, работающий с
проблемой промедления, может узнать, что он решает проблему на работе, чувствует беспокойство и
думает: «Я не хочу выполнять это задание, потому что не смогу выполнить его в совершенстве». После
того как собрано множество подобных примеров автоматических мыслей, для навязчивого человека
становится очевидным, что значительная часть его тревоги и промедления обусловлены
перфекционизмом. После этого крайне важно определить допущения или схемы, лежащие в основе
различных автоматических мыслей. В случае перфекционизма основным допущением может быть
следующее: «Я должен избегать ошибок, чтобы чего-то стоить». В этот момент часто полезно помочь
пациенту понять, как у него сформировалась эта схема. Обычно она развивалась из взаимодействий с
родителями или иными значимыми другими, хотя иногда схемы в большей степени основаны на
культурных нормах или формируются уникальными способами. Последующая психотерапия состоит в
том, чтобы помочь навязчивому пациенту выявить и понять негативные последствия этих допущений
или схем и затем найти способы их опровержения, чтобы они больше не управляли чувствами и
поведением пациента и не приводили к проблемам, с которыми пациент пришел на психотерапию.
