 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
характера и самой природы расстройства может проявлять большее несогласие или оказаться более
склонным к отказу от сотрудничества, чем пациент с заболеванием Оси I.
Несоблюдение пациентом режима психотерапии названо психоаналитическими авторами
«сопротивлением». Это подразумевает, что сознательно или не осознавая того, пациент решает
сохранить свой статускво. Джонс (Jones, 1948/1967) рассматривал феномен сопротивления как
«инстинктивный» и ожидаемый в психотерапии. Учитывая историю использования этого термина и
значение этого явления, мы решили использовать термин «отказ от сотрудничества» взамен более
знакомой терминологии. Этой важной проблеме посвящены несколько недавно опубликованных
поведенчески ориентированных работ (Ellis, 1985; Harris & Watkins, 1987; Shelton & Levy, 1981;
Wachtel, 1982).
Как указывалось ранее, схемы, связанные с изменением, представлением о себе и
представлением о других, могут быть и чрезвычайно
выраженными, и преувеличенными. Этот
преувеличенный взгляд затем может проявляться различными способами. Отказ от сотрудничества
может проявляться прямо (например, опоздание или неявка на прием) или более тонко через нежелание
сообщать некоторую информацию на сессиях. Чаще всего пациенты умалчивают о следующих вещах:
недоверие к психотерапевту, нечто постыдное, обиды на других (людей или учреждения), осуждение
себя или других, страх быть отвергнутым. Помимо нежелания пациента меняться или скрытой борьбы
между интрапсихическими структурами пациента для несогласия есть много других причин. Они могут
появляться в любой комбинации или сочетании, и относительная сила любого проявления несогласия
может меняться вместе с обстоятельствами жизни пациента, прогрессом в психотерапии, изменениями в
психотерапевтических отношениях, мастерством психотерапевта в преодолении несогласия и т. д.
Мы можем идентифицировать следующие причины для психотерапевтического несогласия.
Способность видеть различные причины помогает смягчить психотерапевтическое несогласие.
1. Пациенту не хватает навыков сотрудничества. Не каждый пациент обладает навыками
эффективной реализации отдельных форм поведения. Для многих пациентов трудность в соблюдении
режима психотерапии может сопровождаться проблемами в выполнении определенных действий. Обе
эти проблемы проистекают из неадекватно развитых навыков. В то время как в некоторых областях их
навыки адекватны, они могут оказаться неадекватны для более сложных задач. Преподаватели часто
называют некоторых детей «сообразительными», указывая на их природную хитрость и способности, но
тем же самым детям может крайне недоставать академических навыков. Для многих пациентов с
заболеваниями Оси II верно обратное: они могут овладеть интеллектуальными или академическими
навыками, но им не хватает практических, или жизненных, навыков. Учитывая, что эти навыки у
пациента могут быть не развиты или развиты недостаточно для адекватных действий, психотерапевт,
возможно, должен обучать пациента отдельным навыкам, чтобы помочь ему двигаться дальше в
психотерапии и, таким образом, в жизни.
Клинический пример. Ален, 39-летний адвокат; диагноз: избегающее расстройство личности. Он
начал психотерапию во время развода из-за мыслей о том, что никогда не сможет найти другую
женщину, всегда будет страдать и поэтому ему незачем жить дальше. Он считал преодоление этих
страданий и возобновление социальной жизни недостижимой целью. Он все время повторял: «Это не
я». Домашнее задание в течение нескольких сессий состояло в том, что он должен был звонить
женщине, чей номер дал ему его коллега. В ходе восьмой сессии психотерапевт спросил Алена о том,
почему ему было так трудно позвонить. Ален ответил, что он не имел практически никакого опыта в
назначении свиданий по телефону. Психотерапевт попросил Алена принять участие в ролевой игре, где
нужно было позвонить женщине, и обнаружил, что Ален понятия не имел, что ей сказать. После
попытки применить несколько различных подходов Ален позвонил в офис, и ему удалось пригласить
эту женщину встретиться с ним после работы.
Ограниченный опыт и склонность к избеганию делали для Алена трудным выполнение этого
домашнего задания. Если бы психотерапевт не обнаружил этого, Ален мог бы никогда не выполнить
задание и затем использовать эту неудачу как еще одно доказательство безнадежности поиска партнера.
2. Психотерапевту не хватает навыков установления отношений сотрудничества. Поскольку
мы признаем наличие индивидуальных различий у наших пациентов, мы должны также признать, что
имеются различия в навыках психотерапевтов. Из-за ограниченного опыта работы с отдельной
проблемой пациента (например, депрессией), отдельной популяцией (например, пожилыми) или с
серьезными проблемами (например, сильная тревога) психотерапевт может не иметь навыка работы с
конкретным пациентом. Психотерапевт, работающий в организации или больнице, может обратиться к
коллегам для консультации или попросить о супервизии по отдельному случаю или проблеме. В
