 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
некоторых ситуациях, однако, консультативная помощь может быть недоступна. Если навыки
психотерапевта не развиты настолько, чтобы эффективно справиться с проблемой, переход пациента к
другому психотерапевту является этической необходимостью. Если
же другой психотерапевт
недоступен, психотерапевт должен постоянно развивать, расширять и обновлять свои навыки через
дополнительное обучение. Курсы усовершенствования специалистов, обучающие программы,
семинары, симпозиумы или краткосрочные интенсивные курсы должны быть частью
профессионального роста психотерапевтов, независимо от их подготовки.
Клинический пример. Морин Б., психолог-аспирант, занимающаяся исследовательской работой,
рассматривала случай 18-летней студентки с диагнозом обсессивно-компульсивного расстройства
личности, у которой была психогенная проблема с мочеиспусканием. Эта ситуация была связана не
только с заболеванием и страданиями, но и с социальными проблемами, так как студентка жила в
университетском общежитии и пользовалась общим туалетом. С учетом недостатка у психотерапевта
опыта работы с этой проблемой вскоре было принято решение прибегнуть к супервизии. Супервизор
также имел ограниченный опыт лечения таких пациентов. Специалисты, которые оказались доступны,
также не имели опыта работы с нарушениями мочеиспускания у женщин. Были сделаны запросы
коллегам по всей стране, чтобы собрать как можно больше данных о лечении этого расстройства. Кроме
того, доктор Б. попыталась найти литературу по этому вопросу в библиотеке.
Учитывая необычный характер проблемы, психотерапевту нужно было разработать стратегии и
вмешательства так, чтобы она и ее супервизор могли эффективно работать с пациентом. Психотерапевт,
используя свои знания женской анатомии, упражнения и мышечный контроль, нашла решение в книге
по гимнастике для женщин: упражнения Кегеля. На сессии пациентка научилась выполнять эти
упражнения и стала лучше контролировать свой мочевой пузырь. Одновременно с когнитивной работой
по выявлению дисфункциональных мыслей о мочеиспускании в общественном туалете и реакции на
них проводилась поведенческая психотерапия. Это в свою очередь привело к работе по изменению
схемы, связанной с чистотой, положительными человеческими качествами и перфекционизмом.
3. Стрессоры окружающей среды препятствуют изменению или подкрепляют
дисфункциональное поведение. У пациента могут
быть такие обстоятельства или его окружают такие
люди, которые поддерживают дисфункциональную схему и обусловленные ею дисфункциональные
формы поведения. Схемы значимых других могут активно работать против осуществления пациентом
изменений, которые он или психотерапевт считают важными. Значимые другие, без злого умысла или с
таковым, могут способствовать поддержанию дисфункционального и деструктивного поведения
пациента. Пациенты открыто или скрыто могут получать сообщение «Не изменяйся». Открыто
пациента могут критиковать за то, что он ходит на психотерапию, обсуждает «частные семейные дела с
посторонним», или дразнить его, обзывать «психом» и говорить, что он хочет «потерять последние
мозги». Тайно такое сообщение может быть передано уходом от пациента значимых других в то время,
когда он ходит на психотерапию.
Клинический пример. Эл, 30-летний одинокий мужчина, живший дома с родителями. Он был
дипломированным специалистом, окончил колледж и работал по связи с потребителем в качестве
представителя крупной корпорации. Даже при том, что он зарабатывал на жизнь вполне достаточно, его
родители продолжали требовать, чтобы он жил с ними. Их беспокоило, что, если он будет жить
самостоятельно, он не будет заботиться о себе, станет переедать и наберет лишний вес. В результате
этого он мог бы вернуться к своему прежнему весу в 116 кг. Хотя теперь он весил 90 кг, лечился от
ожирения и стремился похудеть, их беспокойство, и открытое и скрытое, было очевидным. Это
беспокойство пугало его. Он думал, что огорчает своих родителей, что он плохой и разочаровывает
членов своей семьи. Эти мысли удерживали его от того, чтобы жить отдельно от родителей. Он
оставался дома, чтобы унять их беспокойство, остаться зависимым и продолжать быть их «маленьким
мальчиком», а также чтобы справиться с собственным страхом потери контроля.
4. Мысли и убеждения пациентов относительно их возможной неудачи в психотерапии
затрудняют сотрудничество. «Классическая» когнитивная психотерапия сосредоточена на помощи
пациентам в исследовании их когнитивных структур при неудачах в психотерапии и на способности
изменять свои мысли или поведение. Исследование когнитивных структур
и схем и обучение
адаптивному реагированию на негативные и самоуничижительные мысли в конце концов являются
главными целями психотерапии. Нужно стремиться к постепенным изменениям, а не к мгновенному
результату. Постановка постепенно усложняющихся задач, маленькие последовательные шаги, оценка
ответов и реакций с точки зрения желательных изменений, постепенная адаптация к стрессу и тревоге и
психотерапевтическая поддержка помогают пациенту предпринять попытку изменения себя.
