 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
некоторые моменты являются спорными. Далее речь пойдет о некоторых из них: недостаточное
внимание к эмоциям, личной истории, к другим, кроме расспроса, методам, а также ограничениям
рассуждений в изменении поведения. Затем мы рассмотрим направления исследования и перспективы
когнитивной терапии.
Какова роль аффекта в когнитивной терапии? В работах Бека неоднократно упоминаются
когнитивные и поведенческие техники, но практически ничего не говорится об аффективных техниках.
Представляется, что Бек отошел от чисто когнитивного подхода и стал использовать ряд других, в том
числе поведенческих техник, однако, вероятно, не включил в свой подход методы работы с
аффективными проявлениями. Из этого следует, что роль психотерапевта заключается в изменении
аффекта за счет когнитивных и поведенческих техник, а не использовании собственно аффекта для
индукции изменений. Вместе с тем, аффективные проявления пациента представляют собой первичную
сферу опыта и могли бы значительно облегчить и обогатить процесс лечения (см. Greenberg & Safran,
1987). Аффективные проявления пациентов, пусть даже дисфункциональные, помогают составить более
полное представление о психопатологии и о том, какую стратегию лечения целесообразно предпочесть.
Таким образом, одной из слабых сторон когнитивной терапии может считаться игнорирование аффекта.
Как и аффекту, личной истории пациента также уделяется явно недостаточное внимание в
когнитивной терапии. Действительно ли прошлое пациента не имеет значения? Действительно ли оно
не имеет отголосков в настоящем? По нашему мнению, когнитивный психотерапевт ответил бы на эти
вопросы так: «Да, прошлое проявляет себя в настоящем, однако нет необходимости интенсивно
исследовать
прошлое, чтобы вызвать терапевтические изменения сейчас». Возможно, так оно и есть,
однако для некоторых пациентов важно, чтобы их прошлому уделили некоторое внимание (например,
если пациент сообщает о сильных привязанностях и их влиянии). Исследование прошлых
взаимоотношений, обид, ран, а не замалчивание их дает пациентам возможность разрешить
неразрешенные вопросы, преодолеть их и двигаться дальше. За некоторым исключением (в частности,
супружеские проблемы, злоупотребления и личностные расстройства; Beck et al., 1990; «Controversies in
Cognitive Therapy», 1993), по всей видимости, когнитивная терапия такой возможности не предоставляет.
А как быть с увлечением вопросами при проведении когнитивной терапии? В работе Хилла (Hill,
1986) показано, что существует множество вариантов реакции (например, рефлексия, интерпретация,
новая формулировка), к которым могут прибегнуть психотерапевты. Однако когнитивный
психотерапевт, видимо, склонен полагаться преимущественно на один из них: расспрос. Такое
чрезмерное увлечение вопросами неизбежно обедняет терапевтическое взаимодействие. Конечно, с
помощью вопросов психотерапевт может оценить мышление пациента, однако неясно, какой еще цели
вопросы могут служить. Этот момент следует иметь в виду. Остается надежда на то, что сами пациенты
усвоят этот процесс, имеющий место при когнитивной терапии. Но всегда ли это происходит?
Действительно ли пациенты включают обмен вопросами и ответами в разрешение будущих проблем? В
какой мере злоупотребление вопросами ограничивает масштабы терапии и тем самым замедляет ее
продвижение? Насколько обучение пациентов умению задавать себе вопросы мешает им справляться с
проблемами, не укладывающимися в рамки стратегии вопрос—ответ? Все эти соображения, на наш
взгляд, заслуживают внимания, когда речь идет о когнитивной модели и ее терапевтическом
использовании. Без вопросов в терапии не обойтись (например, при сборе информации), однако это
отнюдь не самая совершенная из всех техник.
Сосредоточение на когнициях и рассуждениях в ущерб эмоциям и аффекту представляет собой
серьезный недостаток. Сомнительно, чтобы рассуждения сами по себе могли быть причиной
имеющихся у пациентов расстройств. Действительно, другие элементы также присутствуют в терапии
Бека. Конечно же, Бек устанавливает со своими пациентами отношения, которые выходят за рамки
рассуждения, убеждения и обучения. Он, несомненно, проявляет заботу и внимание. При оценке
когнитивной терапии необходимо принимать в расчет влияние взаимоотношений между
психотерапевтом и пациентом. Кроме того, эмоциональные расстройства не поддаются объяснению с
точки зрения здравого смысла. В частности, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов
противоречат базовым принципам человеческой природы, а именно инстинкту самосохранения.
Давайте обратимся к результатам исследований. Какие факты говорят за и против когнитивной
терапии? Несомненно, сам Бек и его последователи были и являются активными исследователями
