 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
обнаружении патологических процессов назначить соответствующее лечение. Многие клиницисты
рекомендуют назначать Т
4
для подъема уровня ТСГ даже при нормальной концентрации свободного Т
4
,
хотя на этот счет отсутствуют систематические исследования. Не следует слишком быстро
отказываться от приема лития или вальпроатов, так как при быстрой цикличности улучшение часто
наступает только через год после начала лечения, даже если избегать назначения антидепрессантов.
Антипсихотическую терапию, которая часто применяется для стабилизации состояния, рекомендуется
назначать в умеренных дозах из-за риска развития ПД. Риск развития ПД значительно ниже при
использовании новых атипичных антипсихотиков, особенно тех из них, которые в наименьшей степени
блокируют D2-peцепторы: оланзапина, кветиапина или зипразидона. Перспективным препаратом для
лечения биполярного расстройства с быстрой цикличностью является клозапин, практически не
вызывающий экстрапирамидных нарушений. Применение антидепрессантов при быстрой цикличности
следует, по возможности, избегать. Антидепрессанты показаны только в случае тяжелых депрессий у
больных, резистентных к монотерапии нормотимиками. Период приема антидепрессантов необходимо
максимально ограничить. Если назначение антидепрессанта отчетливо сокращает продолжительность
цикла, необходимо назначить антидепрессант, относящийся к другому химическому классу.
Существуют
данные, что такие препараты, как бупропион, миртазапин, нефазодон, а также СИОЗС
реже вызывают переход в маниакальную фазу по сравнению с трициклическими антидепрессантами
(ТЦА), однако мнения на этот счет весьма противоречивы. Селективные ингибиторы
моноаминооксидазы типа А также подходят для лечения этой формы биполярного расстройства, но в
США в настоящее время не используются. ЭСТ может быть лучшим способом лечения депрессии у
больных с быстрой цикличностью, хотя нередко вызывает инверсию фазы.
Униполярная депрессия
Как подтверждает большинство исследований, литий обладает некоторой антидепрессивной
активностью, но неэффективен при лечении униполярной депрессии, где он используется, в основном, в
качестве дополнительного средства, потенцирующего действие антидепрессантов (см. главу 3).
Потенцирование действия антидепрессантов литием
Приблизительно у 30% больных с выраженной депрессией при приеме антидепрессантов
отмечается лишь незначительное улучшение состояния, а еще у 30% состояние остается без изменений.
При замене одного антидепрессанта другим до начала улучшения может пройти несколько недель.
Поэтому для лечения резистентных или частично резистентных больных разработан целый ряд
подходов, в которых к исходному антидепрессанту присоединяется другой препарат. Эффективность
добавления лития была подтверждена в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, а
также в клинической практике. Литий может потенцировать действие различных антидепрессантов,
включая СИОЗС, ТЦА и ИМАО. Однако по некоторым данным, скорость достижения эффекта и его
устойчивость выше при сочетании с ТЦА, чем с СИОЗС. Опубликованы также и отрицательные
результаты. Кроме того, в литературе сообщалось о нескольких случаях инверсии фазы. Корреляция
между клиническим эффектом и концентрацией лития в плазме крови не установлена.
Примерно у 50% больных присоединение лития может приводить к усилению действия
антидепрессантов. При резистентности к полным дозам антидепрессантов терапию литием следует
начинать с 300 мг 2-3 раза в день. Через 5-7 дней или в случае появления побочных явлений нужно
определить концентрацию лития в плазме крови. Считается, что минимальная эффективная
концентрация лития составляет 0,4 ммоль/л, хотя некоторые больные чувствительны к меньшим дозам
лития. Улучшение после начала дополнительной терапии литием наступает на 2-3 неделе, хотя у
некоторых больных терапевтический эффект развивается раньше.
Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство
Согласно 4-ому изданию Руководства по диагностике и статистике психических заболеваний
(DSM-IV) для шизоаффективного психоза характерно чередование периодов с выраженными
психотическими симптомами без аффективных проявлений и периодов с выраженными маниакальными
и депрессивными симптомами. При шизофреноформном расстройстве отмечаются симптомы
шизофрении, которые длятся менее 6 месяцев. Симптоматика появляется внезапно, и на высоте психоза
