 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
риска развития ПД, в данной ситуации следует по возможности назначать атипичные антипсихотики. У
некоторых терапевтически резистентных больных эффективным оказывается применение клозапина.
После купирования депрессивной фазы биполярного расстройства для профилактики новых фаз
необходимо, по возможности, использовать только нормотимики, а прием антидепрессантов следует
постепенно прекратить. Существуют противоречивые данные об оптимальной концентрации лития в
плазме крови, необходимой для профилактики. Хотя по некоторым данным для эффективной
профилактики достаточно поддерживать концентрацию лития на таком низком уровне, как 0,4 ммоль/л,
в двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном у 94 пациентов, было показано, что
в группе больных с концентрацией лития в плазме крови 0,8-1,0 ммоль/л клинический эффект был
значительно выше, чем у больных с концентрацией лития 0,4-0,6 ммоль/л (Gelenberg et al., 1989). У
больных с низкой концентрацией лития риск развития тяжелых, преимущественно маниакальных
эпизодов, был в три раза выше, чем в группе больных с высокой концентрацией лития в плазме крови.
Кроме того, в группе больных с низкой концентрацией лития значительно чаще отмечалась смена фаз в
течение одного эпизода. Основным недостатком применения высоких концентраций лития считается
увеличение частоты побочных эффектов, влияющих на качество жизни. Однако при длительном
применении стандартных концентраций лития развитие почечной недостаточности или других
угрожающих жизни осложнений маловероятно. Профилактическую терапию целесообразно начинать с
достижения концентрации лития 0,8-1,0 ммоль/л и с одновременным проведением
психообразовательных программ относительно возможности развития побочных эффектов. Тем
больным, которые плохо переносят такую концентрацию лития, следует подобрать другой нормотимик.
При отсутствии профилактического эффекта в течение 6-12 месяцев приема лития необходимо
назначить другой препарат. В таком случае обычно назначают вальпроаты в виде монотерапии или в
комбинации с литием. Кроме того, имеются данные по эффективности габапентина и ламотриджина
при лечении резистентной формы биполярного расстройства. Большинство работ представляют собой
небольшие исследования без тщательно спланированного дизайна. Тем не менее несколько
исследовательских групп установили, что присоединение любого из двух вышеупомянутых
противосудорожных препаратов к актуальной монотерапии нормотимиками или комбинированной
терапии приводит к улучшению симптоматики у резистентных больных примерно на 50% (см. ниже).
Применение карбамазепина при профилактике биполярного расстройства в литературе рекомендуется в
меньшей степени. Широко используется периодическое присоединение к терапии нейролептиков.
Такой подход стал возможен благодаря появлению новых атипичных антипсихотиков, которые
значительно реже вызывают как краткосрочные, так и отдаленные побочные эффекты, чем типичные
нейролептики. Учитывая тот факт, что у больных биполярным расстройством выше риск возникновения
ПД, длительное использование типичных нейролептиков необходимо свести к минимуму.
Тяжесть течения и социальные последствия биполярного расстройства требуют обязательного
проведения профилактической терапии, несмотря на возможность развития побочных эффектов.
Некоторые больные не соглашаются с необходимостью проведения длительной профилактической
терапии (особенно подростки) и настаивают на прекращении лечения. Перед прекращением
профилактической терапии необходимо удостовериться, что состояние больного стабильно (т. е.
отсутствуют резидуальные симптомы). Отмену необходимо проводить постепенно, чтобы избежать
риска быстрого развития рецидива. Важно также обеспечить наблюдение за больным, желательно с
привлечением близких родственников.
Профилактика биполярного расстройства с быстрой цикличностью
У некоторых больных с биполярным расстройством рецидивы отмечаются более трех раз в год.
Такой тип течения, называемый
быстрой цикличностью, слабо реагирует на терапию литием, хотя
эффект лития превосходит плацебо. Существуют доказательства, что в этих случаях в качестве
препарата первой линии лучше использовать вальпроаты.
Быстрая цикличность чаще встречается у женщин. Эта форма не имеет особой генетической
основы. У многих больных быстрая цикличность возникает во время лечения антидепрессантами.
Инициировать частые приступы могут все классы антидепрессантов и даже ЭСТ. Существуют данные о
предрасположенности к быстрой цикличности больных с заболеваниями щитовидной железы, хотя эти
результаты не всегда подтверждаются при повторных исследованиях.
При лечении больных с быстрой цикличностью полезно графически отмечать колебания
настроения и прием препаратов. Необходимо провести исследование щитовидной железы и при
