 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Когда у больного с установленным диагнозом шизофрении усиливаются психотические
симптомы, важно выявить все возможные причины этого. Среди них могут быть ухудшение течения
самой болезни (несмотря на лечение), несоблюдение режима терапии, присоединение соматического
заболевания или аффективные нарушения; злоупотребление психоактивными веществами, проблемы в
социальном окружении больного или токсические эффекты антипсихотических препаратов (особенно
акатизия или кататония, вызванная применением нейролептиков). Если обострение включает в себя
выраженные психотические симптомы, то следует использовать ту же терапевтическую стратегию, что
и для лечения острых психозов (см. далее раздел «Терапевтическое применение»).
Выявление, по возможности, причины обострения полезно как для лечения острого эпизода, так
и необходимо для долгосрочного прогноза. Если основной проблемой является несоблюдение режима
терапии, то для врача очень важно выяснить причины отказа пациента от лечения. Если врач и больной
согласятся, что клинический эффект может быть улучшен при использовании инъекционных средств, то
следует назначить депонированные препараты. Если обострение вызвано злоупотреблением
психоактивными веществами или присоединением интеркуррентного соматического или психического
заболевания (например, депрессии), то необходимо проводить специфическое лечение. Недооценка
психосоциальных факторов в повторении приступов (например, семейные проблемы или
неблагоприятная жизненная ситуация) может ухудшать дальнейший терапевтический прогноз.
Длительное лечение шизофрении
Многочисленные исследования доказали, что длительное лечение антипсихотическими
препаратами увеличивает промежуток между приступами у больных шизофренией. Частота рецидивов
у больных, не принимающих поддерживающую антипсихотическую терапию, довольно высока — от
50% в первые 6 месяцев после купирования обострения и от 65% до 80% в первые 12 месяцев. При этом
у тех больных, которые принимают профилактическую терапию, частота рецидивов составляет от 10%
до 15% в первые 6 месяцев и не выше 25% в первые 12 месяцев после купирования рецидива.
Следовательно, длительная поддерживающая антипсихотическая терапия показана большинству
больных шизофренией. Поскольку длительный прием типичных антипсихотических препаратов
сопряжен с риском развития поздней дискинезии, врач должен тщательно взвесить возможный риск и
пользу при использовании классических антипсихотиков у каждого больного.
У некоторых больных с резистентными симптомами применяются высокие дозы
антипсихотических препаратов (больше 20 мг/сут галоперидола), что в большей степени отражает
желание врача любой ценой добиться результата, чем клиническую и биологическую необходимость.
Нет достоверных доказательств преимущества использования высоких доз антипсихотических
препаратов, хотя частота побочных эффектов достоверно увеличивается. В настоящее время у
пациентов, резистентных к адекватным дозам различных антипсихотических препаратов, включая
атипичные антипсихотики, рекомендуется применение клозапина. Клозапин является единственным
антипсихотическим препаратом, эффективность которого у резистентных больных шизофренией
достоверно доказана.
Маниакальные эпизоды
Хотя литий или антиконвульсанты являются препаратами выбора при лечении мании (см. главу
4), антипсихотические средства часто играют важную роль в лечении острой стадии маниакальных
эпизодов и могут в некоторых случаях использоваться для профилактики обострений.
Острая мания
При умеренно выраженных маниакальных эпизодах обычно достаточно назначения солей лития
или вальпроатов как в виде монотерапии, так и в комбинации, однако для наступления эффекта
необходимо от 10 до 14 дней, а иногда и более длительный срок. Поэтому, когда маниакальный эпизод
сопровождается разрушительным или опасным для окружающих поведением, для достижения быстрого
эффекта могут применяться антипсихотические препараты. При лечении маниакальных эпизодов с
психомоторным возбуждением и выраженными психотическими симптомами следует применять такую
же терапевтическую стратегию, как и при лечении острых психозов (см. далее раздел «Терапевтическое
