 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
последующем было обнаружено, что клинический эффект после присоединения лития неоднороден и
становится очевидным лишь спустя две недели. У незначительного числа пациентов после начального
улучшения возникает рецидив (см. также раздел 4).
L-трийодтиронин
Подобно применению с СИОЗС, в случае недостаточной эффективности ТЦА к ним
присоединяют Т3 в дозе 25-50 мкг в сутки. Механизм действия Т3, вероятно, не связан с повышением
уровня ТЦА в крови. Большинство респондеров имели нормальную исходную функцию щитовидной
железы. Если лечение успешно, то некоторое улучшение отмечается обычно в первые 2 недели, а
максимальный эффект развивается в течение 4 недель терапии.
Метилфенидат или декстроамфетамин
Психостимуляторы метилфенидат и декстроамфетамин иногда используются для усиления
действия ТЦА. Например, метилфенидат применяется в дозах от 10 мг два раза в сутки до 20 мг три
раза в сутки. Хотя данные дозировки вызывают незначительное возрастание уровня ТЦА в плазме, по-
видимому, это не тот механизм, посредством которого у пациентов наступает улучшение. Данная
комбинация эффективна у небольшого числа пациентов и обычно хорошо переносится. Необходимо
следить за возможным появлением бессонницы и ажитации. Эту методику не следует применять у
больных, злоупотреблявших психостимуляторами в прошлом (см. также раздел 6).
Ингибиторы моноаминооксидазы
Комбинированная терапия ТЦА-ИМАО иногда используется при рефрактерной депрессии.
Данный подход недостаточно хорошо изучен в контролируемых исследованиях, но существует много
наблюдений его высокой эффективности у особенно трудных и резистентных больных. Отмечались
также случаи тяжелых побочных реакций, вплоть до летального исхода. Наиболее опасные реакции,
возникающие в ходе терапии, включают: гипертермию, судорожные припадки и делирий без
гипертонического криза. Эти состояния чаще всего возникают, когда к терапии ИМАО присоединяют
ТЦА, хотя могут появиться в любое время. При применении комбинации ТЦА и ИМАО следует
проинформировать пациента в отношении возможного риска. Как правило, ИМАО медленно добавляют
к терапии ТЦА или начинают лечение с назначения двух препаратов одновременно в малых дозах.
Учитывая, что риск перевешивает все возможные выгоды, в настоящее время данный вид терапии не
рекомендуется, исключая, вероятно, госпитализированных больных, за которыми ведется тщательное
наблюдение. Замечено, что у респондеров при отмене ТЦА улучшение сохраняется, а при отмене
ИМАО — пропадает. Это доказывает, что наиболее важным компонентом этой комбинации является
прием ИМАО.
Побочные эффекты и токсичность циклических антидепрессантов
Как правило, побочные эффекты ТЦА и родственных им соединений переносятся больными
более тяжело, чем побочные эффекты новых препаратов, таких как СИОЗС, бупропион или
венлафаксин. Следует, однако, отметить, что многие больные переносят ТЦА хорошо, особенно
препараты, имеющие минимальные антихолинергический и седативный эффекты, такие как дезипрамин
и нортриптилин. Кроме побочных эффектов ТЦА, возникающих при использовании их в лечебных
целях, существенным недостатком циклических соединений (также как и ИМАО) является их
потенциальная летальность при передозировке.
При терапевтическом уровне в плазме ТЦА могут вызывать ортостатическую гипотензию,
антихолинергические (антимускариновые) явления, оказывать хинидиноподобное влияние на
сердечную проводимость, а также способны снижать порог судорожной готовности. Кроме того,
циклические антидепрессанты могут вызывать значительное увеличение веса. Если это мешает
лечению, то альтернативой может служить использование СИОЗС или бупропиона, которые не влияют
на массу тела. Циклические антидепрессанты способны вызывать сексуальные нарушения, чаще всего в
виде эректильной дисфункции у мужчин. Возможно появление чрезмерного потоотделения. В этом
случае можно перейти на терапию СИОЗС или бупропионом (венлафаксин также способен вызывать
