 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
в течение нескольких недель путешествовала автостопом по стране, надеясь таким образом
«взбодриться».
Пациентка призналась, что чувствует себя опустошенной и страдает от чувства одиночества. При
первичном расспросе держалась враждебно и воинственно, отрицала необходимость психиатрического
лечения. Отмечены выраженные соматические симптомы — расстройства сна, аппетита, потеря веса,
снижение либидо. В прошлом у пациентки не наблюдалось аффективных расстройств. Никто из
родственников не страдал маниакально-депрессивным заболеванием.
Диагноз. Психотическая депрессивная реакция.
Лечение. Назначено лечение психотропными препаратами (малые дозы нейролептиков и
антидепрессантов). Мишенями медикаментозной терапии были расстройство сна (пациентка спала не
более часа за ночь), нарушения восприятия и импульсивность поведения.
При первичном обследовании показатель по Шкале депрессии Бека составил 48 баллов. Через
неделю пациентка была выписана из больницы. По прошествии трехнедельного курса медикаментозной
терапии ее показатель по шкале BDI снизился до 24 баллов. К этому времени у пациентки исчезли
галлюцинации, она стала менее враждебной, и ей было предложено пройти в амбулаторном режиме
курс когнитивной терапии. После того как были выявлены и нейтрализованы негативные когниции
пациентки относительно психиатрического лечения и приема лекарств, она стала аккуратно следовать
всем предписаниям врача. В ходе пятнадцатимесячного курса когнитивной терапии пациентка
научилась преодолевать негативные мысли, связанные со смертью мужа.
Этот пример показывает, сколь важное значение имеет дифференциальная диагностика для
правильного выбора лечения. Нарушения восприятия (галлюцинации), снижение способности к
самоконтролю, выраженные соматические нарушения и риск суицида — все указывало на
необходимость медикаментозного лечения. Исходной целью когнитивной терапии было изменение
отношения пациентки к приему лекарств и психотерапии. В свою очередь, купирование психотической
симптоматики в результате применения психотропных средств позволило расширить задачи
когнитивной терапии и направить ее на проработку негативных когниций.
Роль когнитивной терапии в повышении приверженности пациента режиму лечения
В последнее время все большее внимание уделяется такой проблеме, как соблюдение пациентом
режима лечения. По данным некоторых исследований, менее половины пациентов следуют
предписаниям врача, требующим ежедневного приема лекарственных препаратов на протяжении
нескольких месяцев (Sacket, Haynes, 1976). А между тем соблюдение предписанного режима является
одним из ключевых факторов успешности лечения.
Клиницисты знают, как непросто вовлечь депрессивного пациента в терапию. Согласно
когнитивной модели, наблюдаемые при депрессии «паралич воли» и «слабая мотивация» в
значительной степени вызваны когнитивными искажениями. Многие депрессивные пациенты считают
себя безнадежно больными и не верят в возможность излечения, и именно это убеждение мешает им
соблюдать предписанный режим лечения.
Недостаточное внимание к установкам и мыслям пациента в отношении фармакотерапии
побуждает клинициста говорить об отсутствии мотивации, тогда как на самом деле проблемой являются
искаженные представления. Большинство пациентов прекращают лечение (когнитивное или
медикаментозное) на начальной стадии терапии, когда депрессия и когнитивные искажения еще очень
сильны. Поэтому крайне важно уже в начале терапии выяснить, что думает пациент о предстоящем
лечении, как он относится к необходимости приема психотропных препаратов.
Занимаясь данной проблемой, мы составили перечень наиболее распространенных заблуждений,
отмечаемых у пациентов до приема лекарств и в период приема лекарств, а также перечень
представлений о депрессии. Примеры этих когниций приведены в табл. 6.
Таблица 6. Примеры когниций, препятствующих соблюдению режима лечения
Представления о медикаментозной терапии (до начала лечения)
1. Психотропные препараты вызывают привыкание
2. Лекарства нужны только слабым людям
3. Лекарства не помогут мне
4. Эти лекарства для сумасшедших
