 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
ослабления. После обсуждения терапевт совместно с пациентом принимает решение.
2. Обычно на начальных стадиях терапии и в случаях глубокой депрессии целесообразнее
придерживаться поведенческого подхода. Предпочтение должно быть отдано таким техникам, как
составление распорядка дня, градуированные задания и когнитивная репетиция, а задача выявления и
коррекции автоматических мыслей должна быть отложена на более поздний срок.
3. Терапевт должен соразмерять свои подходы с уровнем образования и личностными
особенностями пациента.
4. Приоритеты могут быть продиктованы глубиной и безотлагательностью проблем.
5. Для принятия окончательного решения обычно необходима некоторая доля «проб и ошибок»,
и терапевт обязан предупредить об этом пациента. Он может, например, сказать: «В нашем
распоряжении имеется ряд методов, хорошо зарекомендовавших себя при работе с различными
проблемами. Скорее всего, нам придется испробовать несколько методов, прежде чем мы найдем тот,
который наиболее подходит вам. Поэтому не стоит огорчаться, если нам не удастся сразу достигнуть
цели. Отсутствие результата — тоже результат, ибо мы сужаем круг поисков и повышаем вероятность
нахождения наиболее эффективного метода».
Таким образом, данный подход предполагает 1) расчленение комплексного феномена депрессии
на составляющие его симптомы (проблемы); 2) определение центральных проблем, требующих
безотлагательного решения, и 3) выбор методов терапевтического вмешательства.
Аффективные симптомы
Печаль
Подавляющее большинство депрессивных пациентов сообщают о более или менее выраженном
снижении настроения и утрате чувства счастья. У некоторых пациентов периоды печали имеют
кратковременный, приступообразный характер, другие постоянно пребывают в тоскливом, угнетенном
настроении. Довольно часто пациенты описывают эти чувства в терминах соматических ощущений
(«Все внутри сжимается от тоски»). Ослабление болезненных ощущений и физического дискомфорта
является одной из первоочередных задач в терапии депрессий.
Дисфория нередко поддерживается и усугубляется мрачными мыслями («Я умру от тоски»,
«Мое состояние ужасно», «Я никогда не буду счастлив»). Терапевт может воспользоваться любым из
вышеописанных когнитивных/поведенческих методов, чтобы скорригировать эти искажения.
Когниции, ассоциированные с тоской и печалью, не всегда очевидны. Некоторые пациенты
затрудняются сказать, какие мысли вызывают у них печаль. В таких случаях терапевту приходится
искать другие методы для смягчения дисфории пациента. Иногда бывает полезно вызвать у пациента
жалость к самому себе. Этот прием описан у Бека (1976):
«Побуждая пациента выплакаться или рассказать о своих неприятных эмоциях, терапевт
ослабляет их интенсивность. Многие пациенты отмечают, что после эмоционального выплеска они «как
будто оживают». (Разумеется, этот прием должно использовать с осторожностью, ибо высвобождение
эмоций может вызвать и ухудшение состояния.) Когда пациент плачет, он начинает испытывать
жалость и симпатию к себе, что способствует изменению когнитивного настроя и ослаблению
самообвинительных тенденций.»
Этот процесс может быть ускорен применением других техник. Можно, например, рассказать
пациенту историю другого человека, имевшего схожую проблему. Пациент, идентифицируя себя с этим
человеком, начинает испытывать сочувствие к самому себе. Драматические приемы, например ролевые
игры, когда терапевт играет роль депрессивного человека, также способны изменить когнитивный
настрой пациента.
Процедуры, направленные на пробуждение аутосимпатии, особенно показаны при работе с
пациентами, которые хотят, но не могут плакать. Эта проблема традиционно приписывается мужчинам,
однако с изменением полоролевой структуры общества мы обнаруживаем ее и у женщин. Иногда в
таких случаях может оказаться полезной некоторая доля самораскрытия со стороны терапевта.
Например, один пациент, тяжело переживая смерть жены, не мог позволить себе заплакать. Его жена
скончалась после долгой и болезненной госпитализации. Только когда терапевт рассказал о
собственных переживаниях в связи с госпитализацией своей жены, по щекам мужчины потекли слезы.
Индуцированный гнев
