 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
«пережидающая» контрольная группа.
(6) Контрольное условие с незначительным лечением: плацебо-контрольная группа.
(7) Контрольное условие с обычным лечением: традиционное лечение.
(8) Контрольное условие со специфическим лечением: другие формы терапии.
(9) Контрольное условие со специфическим лечением: вариация, добавление или исключение
параметров.
(10) Комбинация вариантов (4)—(9).
Варианты (1)—(3) в табл. 20.3 —
без эксплицитных контрольных условий,
поэтому внутренняя
валидность исследования недостаточна. Тем не менее подобные исследования имеют смысл в
ориентировочной фазе (фазе I); они помогают глобально оценить воздействия (изменения как
необходимые, но не достаточные условия для интервенции). В качестве масштаба сравнения в этих
случаях привлекаются данные из литературы.
В пилотажной фазе нужны эксплицитные контрольные условия (варианты 4-10), когда
обследуемые, в идеальном случае — случайно (рандомизированно), подчиняются определенным
условиям. Для этой цели предлагается использовать группы с разным объемом лечения: никакого
лечения, незначительное, обычное и специфическое лечение.
Никакого лечения —
это условие мы имеем при наличии контрольной группы, не получавшей
лечения: пациенты в течение долгого времени (более одного года) пребывают без лечения;
«пережидающие» контрольные группы остаются без лечения не так долго (несколько месяцев). В
последнем случае одна часть пациентов не лечится, а другая подвергается какому-нибудь лечению. По
окончании интервенции в терапевтической группе время ожидания прерывается, и к контрольной
группе применяется какая-нибудь интервенция. Концепция «никакого лечения» проблематична и с
этической, и с клинической точек зрения. Нельзя надолго откладывать интервенцию; а в амбулаторной
сфере этот вариант к тому же едва ли можно реализовать клинически, так как невозможно
воспрепятствовать пациенту получить помощь в другом месте.
Вместо этого лучше использовать контрольные группы с лечением.
К таковым относится, во-
первых, плацебо-контрольная группа, получающая лечение в малом объеме (детали см. ниже). Более
высокий объем лечения обеспечивается при традиционном лечении, обычно это краткие контакты с
врачом или психологом вместо непрерывной продолжительной интервенции. В еще большем объеме
получают лечение контрольные группы со специфическим лечением (альтернативным лечением).
Можно перечислить следующие альтернативные интервенции (по Kazdin, 1980):
- другие формы терапии (например, когнитивная поведенческая терапия при депрессии против
лечения антидепрессантами). В медикаментозном исследовании в качестве альтернативы часто
используется стандартный медикамент, действие которого считается доказанным.
- Модификация параметров, т. е. меняют отдельные параметры: (а) вариация параметров:
модификация за счет разной выраженности отдельных параметров (например, форма интервенции X с
разной длительностью сеанса: 45 минут или 90 минут); (b) добавление или исключение параметров:
модификация за счет добавления или исключения некоторых элементов терапии (например, метод
активной десенсибилизации с предъявлением устрашающих ситуаций в порядке нарастания с
релаксацией или то же без релаксации).
Все эти варианты различаются не только в методическом отношении, но имеют и разные цели.
При вариантах (2), (3) (планы одной группы) и (4)—(7) определяется факт воздействия какой-то формы
терапии; вариант (8) помогает прояснить показания (какая форма терапии более показана при каком-то
расстройстве). При варианте (9) оптимизируется уже существующая форма терапии, той же проблемой
занимаются в фазе III. Комбинируя разные варианты, получают комплексный план эксперимента. Если
варьируется не только фактор той или иной техники, но и (Kiesler, 1969) факторы, связанные с
психотерапевтом и пациентом, то мы получаем дифференцированные исследования терапии,
которые
создают базис для комплексных показаний. Варьируемые признаки психотерапевта — это, например,
опыт (опытный или неопытный психотерапевт; см. главу 22.1), а признак пациента — скажем, диагноз
(МКБ, DSM).
Но дифференцированные аспекты необходимо учитывать не только при независимых
переменных (психотерапевт, техника, пациент), но и при зависимых переменных, таких как
терапевтический успех (см. выше). В результате получаются многофакторные мультимодальные планы,
которые дают возможность сделать комплексные выводы в отношении фазы II. Стандарты,
относящиеся к структуре и содержанию исследовательской работы, можно позаимствовать из
методологии специфической интервенции. Пример подобного каталога критериев приведен в табл. 20.4
