 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
очередь авторы ссылаются на исследования привязанности и исследования поддержки. На этой
теоретической базе постулировались следующие положения: а) интерперсональные отношения
выполняют важнейшую функцию в предупреждении депрессивных расстройств; б) утраты и проблемы
интерперсонального уровня имеют существенное значение для развития и/или поддержания депрессии.
Терапевтические действия. Ядро терапевтических мероприятий, как и в концепции Маклина,
составляет разработка вместе с пациентом более эффективных стратегий совладания с актуальными
жизненными проблемами и трудностями; при этом особенно подчеркивается, что прежде всего
пациентов следует освободить от «давления симптомов», преподнеся им адекватную информацию
относительно вида и прогноза течения расстройства. Уже собственно в фазе терапии вместе с
пациентом выясняют, какая из четырех интерперсональных тем, рассматриваемых как базальные, —
печаль, интерперсональные конфликты, изменение социальной роли и интерперсональные дефициты —
связана с началом депрессивного расстройства. Последующее лечение концентрируется в первую
очередь на соответствующем круге проблем, причем в центре терапевтической беседы стоит
идентификация и изменение эмоций и когниций, релевантных для проблемы; важными частными
целями могут быть коррекция неадекватных паттернов коммуникации и развитие позитивных
контактов и видов деятельности. В отличие от когнитивно-поведенческой терапии этих целей пытаются
достичь в основном путем обучения основным ведущим принципам, в то время как конкретные
тренинговые методы используются только от случая к случаю и являются дополнительными. Обзор
широкого спектра возможностей применения интерперсональной психотерапии в сфере депрессивных
расстройств дают Клерман и Вейсман (1993; ср. с изданным на немецком языке: Wahl, 1994).
6. Реализация и эффективность новых психологических форм терапии депрессии
Ниже приведены примеры исследований из сферы когнитивно-поведенческой терапии
депрессии: исследование конкретного случая заболевания (прим. 36.3.1) и групповое эмпирическое
исследование (прим. 36.3.2). Исследование Бл¸шль (Bloschl, 1986) посвящено когнитивно-
поведенческой — ориентированной на подкрепление — терапии пациентки с реактивной депрессией
(согласно МКБ-9). В другом исследовании (Hollon et al., 1992) эмпирически проверяется эффективность
когнитивной терапии Бека для пациентов с диагнозом «большая депрессия» («большое депрессивное
расстройство, небиполярное, непсихотическое») («Major depressive disorder, nonbipolar, nonpsychotic»),
причем в качестве контрольных групп привлекались группа с медикаментозным лечением и группа с
комбинированной когнитивно-медикаментозной терапией.
Примечание 36.3.1. Терапевтическое исследование конкретного случая заболевания (Bloschl,
1986)
Постановка проблемы
Госпожа А., не замужем, 24 года, делопроизводитель в большой фирме, до этого времени
клинически значимых отклонений от нормы не наблюдалось, отличалась хорошими социальными
контактами, в профессиональном отношении весьма амбициозна и добилась уже значительного успеха,
испытывала явно выраженную депрессивную симптоматику около полугора лет; попытки
медикаментозного лечения в амбулаторных и стационарных условиях не дали стабильного результата
(значение по шкале Бека к началу поведенческой терапии равно 31). Диагностический анализ поведения
показал, что за год до появления симптоматики в дополнение к внешне обусловленным изменениям на
рабочем месте (перевод на объективно более неблагоприятную должность в фирме) произошла
значительная сукцессивная редукция подкрепляющих стимулов в очень важных для госпожи А. сферах
жизни (неудовлетворительная ситуация на работе, растущее напряжение в отношениях с другом,
сокращение контактов в кругу друзей и знакомых в свободное время).
Проведение терапии
Для восстановления сети подкрепляющих стимулов для госпожи А. была привлечены
следующие терапевтические стратегии: а) постепенное возобновление контактов в свободное время с
помощью планирования активности, б) постепенное изменение неблагоприятной ситуации на работе с
помощью решения поэтапных задач, в) улучшение партнерских отношений за счет тренинга решения
проблем и поведенческих контрактов. Одновременно с помощью ежедневных записей госпожи А. о
своей деятельности и настроении в течение дня формировались процессы когнитивного
переструктурирования по следующим аспектам: а) установление взаимосвязи между подкреплением и
настроением, б) осознание иерархии собственных подкрепляющих стимулов и значения
