 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
пациент/клиент мог сделать сознательный выбор. Причем сложность такого разъяснения и согласия
можно постичь лишь в модели процесса (Eich, Reiter & Reiter-Theil, 1997).
Исторически можно констатировать (по крайней мере в западной медицине) своеобразную
переориентацию: этика Гиппократа, где роль врача по отношению к пациенту определяется прежде
всего как отцовская
(отсюда понятие патернализм,
иногда употребляемое в пренебрежительном
смысле), сменяется другой этической установкой, более ориентированной на автономию пациента.
Впрочем, говорить о смене парадигмы или даже о научной революции в теории, практике и
исследовании следует по меньшей мере с осторожностью (Reiter-Theil, 1997a). В истории психоанализа
и других психотерапевтических школ мы тоже находим влияние гиппократовской модели
отношений
психотерапевт—пациент. И как раз в этой сфере тонкого влияния и контроля за пациентом или
клиентом можно легко проглядеть патерналистскую установку, в то время как в соматической медицине
превышения полномочий намного более очевидны. Другое правило, выводимое из первого принципа,
—
«неразглашение»,
или долг молчания лечащего врача или психотерапевта по отношению к третьим
лицам. По-видимому, это одна из самых частых и трудных этических проблем для психологов, причем
именно в клинической психологии, если верить данным опроса, проведенного Американской
психологической ассоциацией (Pope & Vetter, 1992); данных по немецкоязычным странам, к
сожалению, до сих пор не имеется. Однако на основании примеров из этой и более поздних работ по
этике в психотерапии или клинической психологии можно заключить, что правило информированного
согласия и правило «неразглашения» требуют особенно тщательного преподавания, чтобы ими мог
пользоваться практикующий психолог (Eich Reiter & Reiter-Theil, 1997; Koch, Reiter-Theil & Helmchen,
1996).
Доминирование подхода четырех принципов в международной дискуссии по медицинской этике
заставляет интенсивно искать другие модели (Reiter-Theil, 1998). Так, уже несколько лет наблюдается
поворот (или возвращение) к этике добродетели,
которая, кажется, особенно привлекает те круги
клинической медицины, где решения этических проблем видятся прежде всего в формировании
личности врача (например, Pellegrino & Thomasma, 1993). Этика принципов критикуется с точки зрения
этики добродетели как слишком абстрактная, слишком произвольная и слишком далекая от реальности.
Подобная критика выдвигается теоретиками нарративной этики,
основывающейся не на абстрактных
принципах, а на конкретных историях о проблемных ситуациях. В нарративной этике содержится
проблематичная и довольно рискованная, на мой взгляд, предпосылка: что рассказы о проблемных
ситуациях сами по себе уже будто бы содержат все готовые этические элементы, необходимые для
оценки и решения проблемы. Тогда критическое этическое осмысление и легитимация дальнейших
стратегий стали бы представлять собой, очевидно, искусство интерпретации имеющегося в наличии
материала. В этом состязании подходов, однако, важно различать, представляется ли соответствующий
подход как исключительный или его можно комбинировать с другими, а также чему служит данный
метод в первую очередь — приобретению знаний или формированию этической ориентации у
практиков. На мой взгляд, в настоящее время для той и другой цели гораздо больше дает плюрализм в
методах, нежели приверженность к одному-единственному подходу, и это тем более можно сказать о
преподавании этики в образовании, специализации и повышении квалификации врачебных профессий.
Именно казуистический метод имеет в медицине, в психотерапии и также в самой этике — во всяком
случае в теологической этике — традиционно высокую ценность, причем как для приобретения знаний,
так и для их передачи. Так, для генерирования гипотез и для постановки проблем, а прежде всего для
процессов индивидуального и социального научения, без которых не обойтись в таких сферах, как
переживание болезни, ее преодоление и ответственность за пациентов, совершенно необходимо
критически рассматривать и изучать собственную судьбу и судьбы других людей. Кроме
психологического и этического значения казуистике придается также важная роль в процессе решения
практических проблем. Ведь не секрет (хотя это часто упускается из виду), что практик при решении
проблемы обращается в первую очередь не к теории, а к своему собственному репертуару примеров
(случаев) (Reiter & Steiner, 1996). Отсюда тоже можно перейти к этике принципов или к какой-то другой
этике, благодаря тому что при обсуждении любого случая вперед выступают принципы, правила,
добродетели или что-то другое — в качестве регулятивных идей, максим или по крайней мере
упорядочивающих точек зрения (McCullough & Ashton, 1994; ten Have,
1994; Thomasma, 1994;
Tomlinson, 1994).
Для систематического осмысления этических проблем в клинико-психологической и
психотерапевтической практике полезен обзор, представленный в табл. 5.2, где мы выделяем несколько
перспектив (Reiter-Theil, 1996).
