 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
аверсивного — раздражителя подкрепляется исчезновением этого неприятного тревожного состояния
(оперантное обусловливание). Однако, несмотря на то, что это хорошо согласуется с данными,
полученными в результате экспериментов на животных, эта теория оказалась не достаточной для
объяснения клинических фобий и агорафобии. Во-первых, многие пациенты с фобиями не помнят,
чтобы у них происходили травматические события до начала расстройства, а во-вторых, у людей не
удалось выработать соответствующей фобии (ср. невозможность повторить эксперимент с маленьким
Альбертом из: Watson & Rayner, 1920).
В своей переработанной версии этой теории о возникновении агорафобии Гольдштейн и Чамблес
(Goldstein & Chambless, 1978) пришли к выводу, что следует различать две формы агорафобии: 1)
простую агорафобию,
связанную с травматическими событиями, и 2) существенно более
распространенную комплексную агорафобию,
которую чаще всего определяют как «страх перед
страхом». Наблюдаемая при этом склонность оценивать физические ощущения как указание на
опасность и болезнь и реагировать на это страхом описывается понятием «чувствительность к страху»
(Reiss & McNally, 1985). Кроме того, Гольдштейн и Чамблес подчеркивали роль интероцептивного
обусловливания. Физические ощущения, такие как учащенное сердцебиение, становятся условными
раздражителями для панических атак, которые вновь могут быть связаны с внешней ситуацией путем
обусловливания более высокого порядка. Хотя многие аспекты этого подхода прошли хорошую
эмпирическую проверку, гипотеза о специфической предрасположенности и пусковых факторах по-
прежнему остается спорной. Такие факторы, как повышенная тревожность, неуверенность в себе,
зависимость и неспособность адекватно идентифицировать пусковой механизм неприятных эмоций
вполне способны оказывать диспозиционное воздействие, но все же у подавляющего большинства
пациентов с этим диагнозом не встречаются. Не находит эмпирического подтверждения также и
предположение, что панические расстройства вызываются преимущественно в конфликтных
интерперсональных ситуациях. Хотя не все компоненты модели эмпирически подтверждены,
переработанная теория двух факторов обладает все еще большим значением для лечения агорафобии,
поскольку представляет собой простую, ориентированную на пациента, объяснительную модель,
дающую показания к применению методов конфронтации (см. Margraf & Schneider, 1996).
Таким образом, исходная нейробиологическая гипотеза о том, что первоначальные неожиданные
панические атаки имеют решающее причинное значение для развития агорафобии, остается важнейшей
гипотезой, не противоречащей ни когнитивным теориям научения, ни эпидемиологическим данным
(Wittchen & Vossen, 1996).
2.4. Эпидемиологические данные, релевантные для этиологии
Во многих методически трудоемких, описательных эпидемиологических исследованиях,
проведенных в различных странах мира (см. Wittchen & Perkonigg, 1996), было показано, что
болезненность паническими расстройствами в течение всей жизни относительно постоянна и составляет
2,5-3,2%. Для агорафобии, из-за меняющихся диагностических критериев, колебания более
существенны — между 2,1 и 10,9%. В имеющихся на сегодняшний день исследованиях, проведенных в
соответствии с критериями DSM-IV (Reed, Nelson & Wittchen, в печати), болезненность агорафобией в
течение всей жизни составила (независимо от того, сопутствовали ли ей панические атаки или нет) 7%.
Однако приступы паники без развития полной картины встречаются существенно чаще и в зависимости
от исследования и подхода к определению приступа паники составляют от 9 до 15%. Данные
относительно социально-демографических факторов риска почти не варьируются от исследования к
исследованию — женщины болеют паническими расстройствами почти в два раза чаще, чем мужчины.
Однако социологические факторы риска не представляют собой столь однородной картины. Первое
появление панических атак и панических расстройств относится чаще всего к детскому возрасту, до
ранней взрослости. Однако у мужчин первое возникновение болезни может произойти и после 40 лет.
Первое возникновение агорафобии происходит обычно двумя годами позднее, средний возраст
человека, впервые заболевшего агорафобией, составляет 28 лет. С особой тщательностью в каузальных
эпидемиологических исследованиях проверяется гипотеза, в соответствии с которой панические атаки
могут иметь исключительное значение не только для появления более поздних панических расстройств,
но также и для агорафобии и других форм тревожных расстройств (Klein, 1980). Существующие на этот
счет эпидемиологические данные (Eaton, Kessler, Wittchen & Magee, 1994) позволяют сделать вывод, что
эта модель показывает один из возможных причинно-следственных механизмов, который действен
только для некоторой группы агорафобических и других расстройств. Так, после возникновения первой
