 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
возможная интервенция в случае ипохондрии, а только потом возможности терапии соматоформных
расстройств вообще. В заключение мы остановимся на особенностях терапии
диссоциативных/конверсионных расстройств. Незначительное число имеющихся научно-эмпирических
терапевтических исследований не позволяет провести так называемый метаанализ, так что ниже мы
вынуждены обсуждать интересующие нас проблемы на материале отдельных данных лечения.
Кельнер (Kellner, 1983) исследовал течение психотерапии, причем программа терапии скорее
соответствовала «реальным» условиям и не была стандартизована. Основной характеристикой
пациентов были ипохондрические страхи, которые во многих случаях сопровождались
соматоформными симптомами. В качестве центральной содержательной составной части лечения автор
принимает исчерпывающую информацию о возникновении симптоматики посредством
психофизиологических процессов, выяснение значения селективного восприятия физических
ощущений, другие мероприятия по преодолению тревоги и депрессии. Кельнер показал, что благодаря
его лечебному подходу удалось редуцировать не только ипохондрические страхи, но и
сопровождающие их соматические симптомы, а также тревогу и депрессию. Предиктором успешной
терапии оказалась короткая продолжительность болезни (до трех лет), в то время как наличие
дополнительного расстройства личности значительно ухудшало терапевтические результаты.
Другой подход к лечению соматоформных расстройств основывается на лечении тревожных
расстройств (Visser & Bouman, 1992). Исследования проводились на шести пациентах с ипохондрией.
Первая фаза лечения представляла собой поведенческую терапию (сеансы экспозиции in vivo и
превентивный ответ) в ситуациях, вызывающих ипохондрические страхи); вторая фаза — когнитивную
терапию (выявление когниций, вызывающих тревогу, оценка их достоверности, разработка
альтернативных объяснений с помощью сократовского диалога и содействие некатастрофальной
оценке). Устранение ипохондрических страхов происходило быстрее во время экспозиционной фазы,
чем во время чисто когнитивной терапии. Стерн и Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) предложили
программу групповой терапии пациентов с ипохондрией, в которой внимание уделялось, во-первых,
поддерживающему симптомы поиску подтверждения неопасности нарушения у медицинского
персонала или членов семьи, а во-вторых, фокусировке внимания на физических процессах. На одной
группе из шести пациентов они смогли показать, что после лечения значительно уменьшилось как
число обращений к врачу, так и частота фокусировки мыслей на возможных болезнях.
Описываемые исследования ипохондрии вследствие упомянутой небольшой выборки и
отсутствия экспериментальной методики нельзя назвать показательными. Поэтому особое значение
приобретает исследование Салковскиса (Salkovskis, 1995), так как оно предусматривало
рандомизированное разделение пациентов на три группы. В 1 группе пациенты подвергались
когнитивно-поведенческой терапии, во время которой выяснялись и затем с помощью сократовского
диалога и экспериментальных способов поведения изменялись иррациональные суждения пациентов.
Во 2 группе была предложена программа управления стрессом (Stressmanagement), нацеленная больше
на преодоление возможных пусковых ситуаций. Пациенты обеих групп по сравнению с контрольной
группой показали более успешные результаты, причем успех сохранялся также и в катамнезе.
Таким образом, общий признак терапевтических подходов при ипохондрии — акцентирование
процесса реатрибуции оценки физических ощущений. Многие авторы полагают, что хотя в начальной
фазе заболевания пациентам и необходимо предоставлять подробную и адекватную информацию, но
позднее лучше отказаться от постоянного повторения успокоительных фраз, с тем чтобы не идти
навстречу потребности пациентов в экстернальной информации о неопасности их нарушений и
позволить пациентам развить собственные стратегии успокоения. Салковскис (Salkovskis, 1989) наряду
с этим подчеркивает еще важность применения экспериментальных способов поведения, способных
поддержать пациентов при формировании альтернативных паттернов объяснения возникновения
физических нарушений. Дополнительно может также проводиться экспозиционная терапия в ситуациях,
вызывающих у пациентов ипохондрические страхи (Visser & Bouman, 1992). Благодаря процессу
габитуации при экспозиции пациенты вырабатывают в реальных стрессовых ситуациях новые
возможности их преодоления. Стерн и Фернандес (Stern & Fernandez, 1991) в своем подходе
подчеркивают, что неадекватное подтверждение («подстраховка») и успокоение исходят не только от
медицинского персонала, но зачастую и от членов семьи и друзей. Поэтому они предлагают также
включать в групповую терапию, хотя бы косвенно, и членов семьи.
Экспозиционная терапия может быть также необходима в связи с избегающим поведением и
поддерживающей болезнь функцией контролирующего поведения (Warwick, 1989). Помимо уже
упомянутых исследовательских групп большой вклад в исследование причин и возможностей лечения
