 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
2.1. Общие положения
В клинической сфере существует множество систем классификации как для психических
расстройств в целом, так и для частных групп расстройств. Так, Бернер и др. (Berner et al., 1983)
приводят 15 разных систем классификации шизофренических расстройств (например, St.-Louis-
критерии, RDC-критерии, МКБ-9). Отсюда возникает необходимость полидиагностического подхода,
при котором одновременно учитывались бы наиболее важные системы (Berner et al., 1983; Philipp,
1994). В последнее время, правда, многие системы классификации утратили свое значение благодаря
доминированию двух международных систем классификации психических расстройств: ICD
(International Classification of Diseases) и DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). В
«Специальной части» настоящего учебника приводятся классификации, относящиеся к различным
частным областям — к функциям, паттернам функционирования (синдромам/психическим
расстройствам), межличностным системам. В данной главе обе главные системы классификации
индивидов — МКБ и DSM —
будут рассмотрены в общих чертах; в главах «Специальной части» мы
будем ссылаться на эти системы более детально. Указание на источники к МКБ-10 и DSM-IV
в
соответствующих главах дается только при наличии цитат.
В дискуссии вокруг новейших систем классификации индивидов встречается несколько
основных понятий, которые релевантны для МКБ и DSM,
поэтому здесь мы остановимся на них
подробнее (Stieglitz & Freyberger, 1996).
-
Коморбидность. Появление разных психических расстройств у одного человека. Как правило,
имеется в виду одновременное появление нескольких разных расстройств; но можно понимать под
«одновременным» и какой-то определенный промежуток времени. В том случае, когда помимо
психических расстройств имеют место еще и соматические заболевания, говорят о
мультиморбидности. Выявление коморбидности имеет значение, во-первых, для терапии, а во-вторых
— для гипотез по поводу этиологии / анализа условий возникновения (например, наличие расстройств
S1 и S2 может указывать на их общие причины; но возможна и другая модель условий: S1 повлекло за
собой S2; ср. также Frances, Widiger & Fyer, 1990).
-
Многоосевая диагностика. Под многоосевой диагностикой понимают описание индивида по
нескольким осям, при этом каждая ось характеризуется своим специфическим содержанием. Если в
многомерных, полученных путем факторного анализа личностных моделях (например, Айзенка)
отдельные измерения представляют собой содержательно закрытую систему, то многоосевые системы
чаще всего содержат в себе разные аспекты, которые были собраны воедино в какой-то мере суммарно
и теоретически не обоснованно (см. следующие разделы). Одно из достоинств многоосевого способа
рассмотрения состоит в том, что он допускает более дифференцированное описание индивида, чем
одномерное рассмотрение; например, когда индивид X описывается только одним диагнозом в
классическом смысле.
-
Операциональная диагностика. Диагноз определяется по каталогу критериев (включающие и
исключающие критерии), с правилами объединения критериев. Отдельные критерии имеют обычно
следующую структуру (примеры правил: см. отдельные главы по классификации и диагностике
расстройств при паттернах функционирования):
-
симптом/симптомы должен/должны быть в наличии;
-
симптом/симптомы может/могут не быть в наличии;
-
из симптомов должны быть в наличии по меньшей мере х.
Правила содержат в основном симптомы; дополнительно часто вводится критерий времени
(например, больше 1-го месяца) и критерий течения (например, непрерывное течение).
Операциональная диагностика, как показывают исследования, обеспечивает большую
«межэкспертную» надежность. Тем не менее нельзя не отметить, что приведенные критерии (тип
симптомов, частота, временные аспекты и т. д.) в конечном счете представляют собой соглашения,
которые не обязательно гарантируют гомогенные и наполненные смыслом группы (валидность не
гарантируется надежностью). Еще одна проблема возникает из-за того, что множество критериев
симптомов (в МКБ-10, как и в DSM-IV,
несколько сотен критериев симптомов) в основном не
определены, что дает относительно большой простор для интерпретации.
-
Источники ошибок в диагностическом процессе. Диагнозы ставятся в рамках диагностического
процесса, на который могут влиять различные факторы (Stieglitz & Freyberger, 1996). Как правило, эти
факторы вносят погрешности при проверке диагностических систем, снижая степень согласия в оценках
