 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
Поздняя дискинезия (ПД) представляет собой синдром длительно сохраняющихся или
постоянных аномальных непроизвольных
движений. Наиболее часто поздняя дискинезия вызывается
длительным приемом типичных нейролептиков (около 20% больных). Клинически поздняя дискинезия
проявляется в виде непроизвольных движений языка, мышц лица и шеи, верхних и нижних
конечностей, мышц тела или, иногда, мышечных групп, способствующих актам дыхания и глотания.
Вначале обычно появляются движения щечно-язычных и жевательных мышц в виде «толкания» языка
(часто доступное наблюдению как выталкивание языка через щеки или губы), высовывания языка,
чмоканья губами, сжатия губ, жевательных движений и надувания щек. На начальных этапах ПД могут
отмечаться чрезмерные бесцельные движения лицевых мышц, включая гримасничанье, моргание и
быстрые, подобные тику, движения лицевых или периорбитальных мышц. Хотя эти движения иногда
бывает тяжело отличить от стереотипных поз, возникающих спонтанно у хронически больных
психозами, симптомы ПД в целом кажутся менее произвольными и носят больше хореоатетоидный
характер.
ПД редко появляется у пациентов, принимающих нейролептики меньше 3-6 месяцев.
Существует лишь один твердо установленный фактор риска развития ПД — это применение типичных
нейролептиков у лиц старше 50 лет. Некоторые данные указывают на то, что у женщин, по сравнению с
мужчинами, риск ПД выше. Имеются противоречивые данные о том, что у пациентов с аффективными
расстройствами риск развития ПД выше. Прерывистый режим приема нейролептиков (особенно у
больных с аффективными расстройствами) также повышает риск развития ПД. Нет достоверных
сведений, что тот или иной из типичных нейролептиков чаще или реже других вызывает ПД. Нет также
четкой корреляции между развитием паркинсонизма в ходе лечения нейролептиками и риском ПД.
Имеются данные, что хроническое использование антихолинергических средств может увеличивать
риск ПД. Поэтому их использование, по возможности, нужно сводить к минимуму.
С появлением атипичных нейролептиков, принимая решение о продолжении лечения пациентов,
получающих типичные нейролептики и имеющих риск развития ПД, врач должен учитывать множество
факторов. Выбор может зависеть от клинической ситуации. Встречаются пациенты, у которых
отмечается
очень хороший эффект нейролептиков без развития поздней дискинезии; пациенты с
хорошим эффектом и минимально выраженной ПД; пациенты с хорошим эффектом и умеренной или
тяжелой ПД; пациенты с недостаточным эффектом и минимально выраженной ПД и, наконец, пациенты
с плохим эффектом и тяжелой ПД. Исключая группу пациентов с хорошим антипсихотическим
эффектом и отсутствием ПД, все остальные варианты требуют рассмотрения вопроса о переводе
больного на терапию атипичными антипсихотиками. Первый курс терапии всем пациентам, особенно
имеющим высокий риск развития ПД (пожилые больные и другие группы риска) или с наличием ПД в
анамнезе, следует проводить атипичными антипсихотиками. Мы считаем, что необходимо переводить с
типичных на атипичные антипсихотики даже тех больных, у которых отмечается хороший
антипсихотический эффект при отсутствии ПД.
Конечно, перед изменением терапии у пациентов,
имеющих риск причинения вреда себе или окружающим, всегда следует проводить тщательную
клиническую оценку состояния.
ПД часто возникает в то время, когда пациент еще принимает антипсихотик. Однако
антипсихотические препараты могут маскировать симптомы ПД и аномальные непроизвольные
движения становятся очевидными лишь после отмены или снижения дозы препарата. Когда спустя
несколько дней или недель подобные симптомы исчезают, они расцениваются как дискинезия отмены.
Если они приобретают стойкий характер, то определяются как ПД. Хотя не существует надежных
данных, подтверждающих, что дискинезия отмены предвещает появление ПД при продолжении
терапии нейролептиками, при ее появлении целесообразно прекратить лечение традиционными
нейролептиками и назначить атипичные антипсихотики.
В литературе существуют противоречивые данные относительно прогноза течения ПД у
больных, продолжающих принимать типичные нейролептики. В некоторых исследованиях было
обнаружено прогрессирование ПД; другие наблюдали, что, развившись, симптомы ПД могут достигать
фазы плато или в некоторых случаях уменьшаться.
Поздняя дистония, синдром отставленной рефрактерной дистонии, редко отмечается у больных
шизофренией, длительно получающих типичные нейролептики. Его клинические проявления
могут
перекрывать картину ПД. Его истинная природа и факторы риска изучены плохо.
Профилактика. Надежного лечения ПД не существует. Поэтому наиболее оптимальным
подходом является предотвращение ее развития путем ограничения использования типичных
