 |
 |
 |
 |
|
 |
 |
33
«впервые» (чуть выше) не случайно поставлено в кавычки. Здесь уместно напомнить, что еще в
одном из своих писем В. Флиссу Фрейд писал, что вначале он ошибался и определял этиологию
неврозов слишком узко, не заметив, что фантазии играют здесь гораздо большую роль [104]; а
позднее это привело создателя психоанализа к еще более значимому выводу о том, что к
«расщеплению психики» приводит не сама травматическая ситуация, а устрашающий смысл,
который событие приобретает для конкретного индивида.
Учитывая, что в медицинских и психологических кругах почти с равной частотой используется
определения ПТСР и как расстройства, и как синдрома, нужно сказать несколько слов о понятиях
синдром, расстройство и болезнь. Синдром — это группа признаков (или симптомов), которые в
совокупности характеризуют какое-либо заболевание или указывают на какую-то группу
заболеваний, при которых этот синдром встречается (в психиатрии — синонимом заболевания
являются аномальные состояния или психические расстройства). Поскольку наша книга
адресована не только врачам, мы поясним наши рассуждения на конкретном примере. В медицине
хорошо известен синдром Иценко—Кушинга, который клинически проявляется в нарушении
жирового обмена и легко опознается по ряду внешних признаков: лунообразное лицо, толстые шея
и туловище в сочетании с угревой сыпью, полосами сизо-багрового цвета на животе и бедрах,
ломкостью костей, нарушениями роста волос (у женщин — по мужскому типу, и наоборот) и т. д.
При этом такой синдром может быть результатом очень разных заболеваний — мозга,
надпочечников, яичников и т. д., предполагающих различные схемы и тактику лечения.
Точно так же одни и те же синдромы и симптомы (в различных сочетаниях и различной
степени выраженности) могут быть при разных, выражаясь медицинским языком, психических
«заболеваниях», и что особенно существенно — «заболеваниях», предполагающих разные схемы
терапии. Но поскольку в психике нет аналогов таких органов, как мозг, надпочечники или
яичники, то уточнить диагноз (в медицинском смысле) никогда не представляется возможным —
он остается «синдромологическим» (именно так, через черточку, в отличие от общепринятого
слитного написания, так как синдром существует сам по себе, а логика конкретного диагноста —
сама по себе). В итоге диагноз (в психиатрии) всегда оказывается отчасти конвенциальным (То
есть — договорным. Более подробно об этом см.: «Методологическое значение классификации,
понятий нормы и патологии». В кн.: Решетников М. М. Психодинамика и психотерапия
депрессий. — СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 2003. С. 206-221), но для
каждого случая психического расстройства, квалифицированного как болезнь, в каждый период
истории медицины существовали и существуют относительно стандартные схемы лечения, в том
числе — все более интенсивные медикаментозные, как правило, далеко не безвредные и весьма
протяженные (на месяцы и годы). Некоторые авторы считают, что «расстройство», «аномальное
состояние» и «болезнь» — это синонимы. Не согласен с этим и никогда не употребляю их
применительно к психиатрической патологии и вообще ко всему, что относится к личности,
термин «болезнь» — только «расстройство». Мной уже не раз отмечалось, что я готов сменить
свое мнение, как только появятся препараты «от плохой личности», «от коммунизма» или «от
фашизма», «от неразделенной любви» или «от горя». Но уверен, что мне не придется этого делать.
Подчеркнем еще раз, что, согласно DSM-IV, посттравматическое стрессовое расстройство
впервые (в современной психиатрии) стало не элементом рубрики, а отдельным «заболеванием»,
что весьма существенно, и, несмотря на высказанный в предыдущем абзаце скепсис, может быть
оценено как позитивный факт, так как позволило включить ПТСР в систему страховой медицины,
а следовательно, сделать квалифицированную помощь более доступной для десятков тысяч
ветеранов (в США). А также организовать подготовку специалистов по этой форме патологии,
которая ранее как бы не существовала, не диагностировалась и соответственно — не требовала
никакого лечения (что в целом все еще характерно для современной России, несмотря на то что
мы также пользуемся DSM). И я уверен, что и здесь многие американские психиатры
психодинамического направления, не разделяющие тезис о «психических болезнях», покривили
душой. Но это было сделано уже в интересах пациентов, а не государства; впрочем, как и в случае
включения в ВОЗовское определение здоровья понятия «социальное здоровье», которое ни в
одной стране ни от психиатрии, ни от медицины в целом никак не зависит. Но все мы — врачи и,
получая диплом, клялись действовать в интересах наших пациентов и никому другому не
присягали...
Перечень того, что может быть отнесено к ПТСР, в DSM-III был весьма ограниченным, в
